Tumori jajnika na ultrazvuku (predavanje Dijagnostički)

Karcinom

Članak u razvoju.
Tumori jajnika na ultrazvuku
Trenutna WHO klasifikacija među različitim histotipima tumora jajnika razlikuje benigne, granične i zloćudne. Granični tip uključuje tumore koji nemaju sve morfološke znakove malignosti, na primjer, nema infiltrativnog rasta.
?0% su epitelni tumori; 80% njih je benignih i graničnih. Ovisno o sadržaju, dijele se na mucinaste i serozne; prisutnošću pregrada i proliferacije, serozni cistadenomi dijele se na glatke i papilarne.
Serozni cistadenomi sadrže anekogenu seroznu tekućinu. Serozni cistadenomi s glatkim zidovima u 75% slučajeva imaju zaobljeni oblik, jasnu unutarnju konturu; mogu doseći veće veličine, ali obično ne prelaze 15 cm. Pojedine posude sa protokom krvi srednjeg otpora određuju se u zidu; poput folikularne ciste. Glavna razlika od folikularnih cista ne nestaje i ne smanjuje se kada se promatra 8-12 tjedana. 10% tumora u oba jajnika ponekad se nalazi intraligaralno. Ascites je rijedak. Benigni odjeci ne jamče dobroćudnu prirodu formacije, onkološku budnost u bolesnika s menopauzom.
Serozne papilarne cistadenome karakteriziraju multikamere i prisutnost papilarnih izraslina u 60% iznutra i u 40% izvana. Papilarni izrasci su parietalne ehopozitivne strukture različitih veličina i ehogenosti. Pregrade, u pravilu, su jednostruke, imaju oblik tankih ehogenih linearnih struktura.
U papilarnim strukturama i pregradama često postoje neovaskularizacijske zone s prosječnom razinom otpornosti protoka krvi. Bilateralno oštećenje jajnika u 25%; mobilnost formacija često se smanjuje; često ascites. Odnosi se na granične tumore - rizik od zloćudnih bolesti je 50%.
Površinski papilomi na ehogramima mogu biti u obliku vegetacije na površini jajnika - nepravilnog oblika mase s nejasnom konturom, heterogene unutarnje strukture (s višestrukim područjima niskog i visokog ehogenosti), gotovo normalni jajnik je neposredno uz tkivo.
Mucinozni tumori sadrže viskoznu tekućinu nalik na sluz - mucin; na ultrazvuku je sadržaj pretežno anehoičan s mnogo ehogenih linearnih i točkastih uključenja, multikamera je tipična, sadržaj nekih komora može biti hipoehoičan. Bilateralna oštećenja jajnika, međusobno povezani raspored je rijedak; ascites je rijedak. Dijele se i na glatke i papilarne. Imaju tendenciju brzom rastu, mogu dostići velike veličine. S CDC-om u nekim particijama i ehogenim uključenjima, može se vidjeti neovaskularizacija. Kad kapsula pukne tumor, na primjer tijekom operacije, nastaje peritonealni miksom, gotovo uvijek u pratnji ascitesa. Mikrosom jajnika je vrsta mucinantnih cistadenoma. Na ultrazvuku miksom ima sličnosti s majčinim tumorom, ascites je gotovo uvijek.
Uz papilarni mucinozni cistadenom pojavljuju se ehopozitivne inkluzije ovalnog i nepravilnog oblika različite lokalizacije.
Rijetke vrste epitelnih tumora uključuju endostaroidne cistadenome, Brennerove tumore, bistre ćelije i miješane tumore epitela.
Tumori zarodnih stanica - skupina tumora iz klijavih stanica jajnika - teratoma i disgermoma. U reproduktivnom razdoblju 15% svih tumora i samo 3-5% njih su maligni. U djetinjstvu i adolescenciji prevladavaju tumori klija, a maligni tumori čine 30%.
Teratomi se, ovisno o stupnju diferencijacije tkivnih elemenata, dijele na zrele (benigne) i nezrele (zloćudne). Omjer zrelih i nezrelih teratoma je 100: 1. Zreli teratomi čine četvrtinu benignih tumora jajnika. najčešća opcija su dermoidne ciste; uglavnom jednostrani; veličina 5-15 cm; pokretni, imaju dugu nogu za hranjenje. izraženi morfološki polimorfizam dovodi do različitih mogućnosti ehokardiografije: 60% - zaobljenog oblika, prilično ravnomjerne konture, uglavnom hipoehoične s hiperehoičnim uključenjima; 30% ima akustičnu sjenu, jer sadrži kosu, kosti, nokte, zube i druge derivate dermisa; u 20% potpuno visoke ehogenosti. Postoje nevidljivi tumori - srednja ehogenost s mutnim konturama, spaja se s okolnim tkivima.
Kod CDC-a u zrelim teratomima postoje pojedinačne zone vaskularizacije, RI je normalan.
Nezreli teratomi, poput većine zloćudnih novotvorina, imaju nepravilni oblik, gomoljastu konturu i kaotičnu unutarnju strukturu. Na ultrazvučnom skeniranju - mješovita struktura s neravnom konturom. Kod CDC-a, područja izrazite neovaskularizacije s niskim RI. Ascites se praktički ne pojavljuje.
Disgerminomi mogu biti benigni, ali često imaju zloćudnu prirodu, najčešći maligni tumor tijekom trudnoće i kod djece. Na ultrazvuku je pretežno ehopozitivna struktura s neravnom konturom, tipična lobularna struktura; više hipo i hiperehoičnih područja - zone degeneracije i petrifikata. Bilateralna na 10%; brzo raste, može biti velika. U prisutnosti miješane tumorske strukture (s elementima horionokarcinoma), postoji visoka razina hCG.
Tumori strome genitalnog lanca nastaju iz stanica genitalnog lanca embrionalnih žlijezda, 10% svih tumora jajnika. nm uključuju hormonalno neaktivne fibrome i hormonalno aktivne teka, granuloza i adrenocelularni tumori.
Fibromi su uvijek jednostrani, s dvostrukom studijom guste, gotovo kamenite konzistencije; češće kod žena u postmenopauzi. Na ultrazvučnom pretraživanju okruglog ili ovalnog oblika s jasnom ravnomjernom konturom; unutar srednje ili niske ehogenosti. U 30%, višestruka više eho-negativna uključenja su nekroza; iza tumora je akustična sjena. Fibromi mogu biti višestruki. Kod CDC-a, krvne žile, u pravilu, ne otkrivaju se, u rijetkim slučajevima, pojedinačnih piksela duž periferne strane. DIF dijagnoza subseroznim miomima kada je vidljiv netaknuti jajnik. Karakter je benigni, ali može ga pratiti Meigsov sindrom - ascites, pleuralni izljev, anemija. Nakon uklanjanja tumora, komplikacije nestaju. Hormonska aktivnost fibroma nije karakteristična.
Karakteristična karakteristika tumora koji proizvode hormone je ozbiljnost kliničkih simptoma s njihovim relativno malim veličinama..
Granulozni stanični tumori (folikuli) češći su u dobi između 40 i 60 godina. Ultrazvuk obično ima jednostrano zaobljenu formaciju s pretežno ehopozitivnom (čvrstom) unutrašnjom strukturom, ponekad lobedom i eho-negativnim, često višestrukim, uključenjima (s područjima hemoragičnih promjena i nekroze). Tumor može imati cistične inačice i praktički se ne razlikuje od cistadenoma jajnika. Veličina tumora rijetko prelazi 10 cm. Karakteristična je vizualizacija intratumornog protoka krvi mozaičkog tipa (heterogena u brzini i smjeru). Učestalost malignih varijanti tumora granuloznih stanica kreće se od 4 do 66%. Tumori često imaju benigni tijek, ali hiperestrogeneza koja ih uzrokuje je faktor rizika za razvoj hiperplastičnih procesa endometrija. S obzirom na veću vjerojatnost razvoja patoloških procesa u endometriju, preporučuje se temeljito istraživanje znakova Meigsovog sindroma: ascites, pleuralni izljev.
Tekakletochnye tumori (tekoma) su obično jednostrani i često imaju pretežno čvrste, nalik fibromu, strukturu s mogućim distrofičnim promjenama. Ehografski gledano, unutarnja struktura stanično-staničnih tumora također može biti slična folikulama jajnika. Veličina tumora obično je manja od 10 cm. Tekakletochnye tumori nalaze se tri puta manje od granulozne stanice. Karakteristična je vizualizacija središnjeg intratumumornog protoka krvi mozaičkog tipa. Uz to se mogu utvrditi znakovi Meigsovog sindroma 6 ascitesa, pleuralni izljev. U većini slučajeva tumori karakteriziraju različiti simptomi hiperestrogenizacije, pa stoga ispitivanje maternice pomaže identificirati tumor jer prekomjerna razina estrogena uzrokuje promjene u endometriju.
Adrenocelularni tumori (androblastomas) imaju ultrazvučnu sličnost s granuloznim i tekocelularnim tumorima, pretežno ehopozitivnom strukturom s višestrukim hiperehoičnim regijama i hipoehojskim uključenjima. Karakteristična je i vizualizacija intratumornog protoka krvi. Tumor karakterizira spori leđni i uglavnom benigni tijek. U većini slučajeva veličina tumora ne prelazi 5 cm u promjeru. Maligne varijante pojavljuju se u oko četvrtine bolesnika. Tumor u većini slučajeva ima virilizirajuća svojstva, što dovodi do definiranja pacijenata. Prosječna dob pacijenata je 25-35 godina. Dosta često postoji obostrano lezija jajnika. Androblastomas čini 1,5-2% novotvorina jajnika.
Maligni tumori jajnika
U strukturi smrtnosti žena od malignih novotvorina unutarnjih genitalija rak jajnika zauzima 50%. Serozni, mucinozni, endometroidni cistadenokarcinomi. maligni cistadenofibromi i druge maligne varijante epitelnih tumora vrlo su slični jedni drugima i često imaju mješovitu strukturu. Sadržaj karcinoma tumora često je bizaran. više, vjerojatnije je da će biti karcinom. Grudasti, neravni i neizraziti obrisi također pokazuju zloćudnost. Prisutnost ehogenih struktura i inkluzija (papilarnih izraslina) u pretežno anehogenim formacijama karakteristična je za 80% malignih tumora i samo 15% premalignih. Pregrade nisu diferencijalni znak, ali ako postoje mnoge, a neke s područjima zadebljanja i vaskularizacije, tada je vjerojatna prisutnost malignog procesa. Uključenost susjednih organa, slobodna tekućina u zdjelici i trbušnoj šupljini nepovoljan je čimbenik. S CDC-om se u velikoj većini slučajeva otkrivaju brojne neovaskularizacijske zone s nasumično raspršenim posudama (RI 15 cm / s) unutar malignih tumora.
Rak jajnika karakterizira ascites. U karcinomu ascitesa, petlje tankog crijeva izgledaju poput "atomske gljivice" zbog poraza mezenteričnih limfnih čvorova. Uz ascites, benigni procesi crijevne petlje ostaju slobodno plutajući. Malignim ascitesom na pozadini slobodne tekućine mogu se otkriti metastatski čvorovi različitih veličina razbacani duž peritoneuma..
Ultrazvučni metastatski tumori
Tumori različite lokalizacije i histološke strukture - karcinomi, sarkomi, hipernefroma, melanom itd. Mogu metastazirati u jajnike. Prvo mjesto zauzimaju metastaze raka dojke (oko 50%), zatim metastaze iz gastrointestinalnog trakta (oko 30%) i genitalije (oko 20%), Metastatski gledano, tumori su karakterizirani bilateralnim oštećenjem jajnika i često imaju ovalni oblik koji ponavlja obris jajnika i nalikuje uvećanim jajnicima. Uz male veličine, karakteristično za unutarnju strukturu je pretežno niska i srednja ehogenost, folikularni aparat je odsutan. Povećavajući veličinu, tumori transformiraju gomoljastu konturu, unutarnja struktura postaje heterogena - uglavnom ehopozitivna s brojnim eho-negativnim uključenjima. Metastatski tumori praktički ne mijenjaju veličinu jajnika, ali mogu doseći i velike veličine - 30-40 cm. Ascites se otkriva u 70%.

Transvaginalni ultrazvuk i kolor dopplerografija za tumore jajnika

Ultrazvučni skener H60

Točnost, lakoća, brzina!
Univerzalni sustav - modernog dizajna, visoke funkcionalnosti i jednostavnosti uporabe.

Broj fizioloških i patoloških procesa koji se događaju u jajnicima popraćen je povećanjem njihove veličine: sazrijevanje folikula, pojava različitih cista, prisutnost endometrioze, upalnih procesa, benignih i zloćudnih tumora. U većini slučajeva pacijenti trebaju kirurško liječenje. Razjašnjenje dijagnoze prije operacije potrebno je za utvrđivanje volumena kirurške intervencije, prirode predoperativne pripreme i potrebnih kvalifikacija kirurga.

Ciste predstavljaju najčešću volumetrijsku patologiju jajnika i predstavljaju retencijske formacije koje nastaju uslijed prekomjernog nakupljanja tkivne tekućine u prethodnim šupljinama. Razvoj cista promatra se uglavnom u reproduktivnoj dobi. U većini slučajeva to su funkcionalne formacije, čija veličina ne prelazi 4-5 cm. U postmenopauzalnom razdoblju ciste se javljaju u 15-17% bolesnika.

Tumori koji potječu iz površnog epitela čine oko 70% svih tumora jajnika. Među njima, benigne varijante (serozne i pseudomucinous) nalaze se u 80% bolesnika. Benigni tumori jajnika (isključujući proizvodnju hormona), neovisno o strukturi, imaju puno zajedničkog u svojim kliničkim manifestacijama. Rane faze bolesti su asimptomatske, pa čak i kad se pojave prvi simptomi, pacijenti često ne vide liječnika ili liječnik ne preporučuje kirurško liječenje, preferira dinamično promatranje. Maligni tumori jajnika otkrivaju se u 20% svih novotvorina ženskog reproduktivnog sustava..

Najčešća pritužba pacijenata s tumorima jajnika su tupi, bolni bolovi u donjem dijelu trbuha, ponekad u ingvinalnim područjima. Akutni bolovi pojavljuju se samo kod torzije nogu tumora i uz krvarenje u slučajevima puknuća kapsule. U pravilu, bol nije povezana s menstruacijom. Nastaju kao posljedica iritacije ili upale seroznog integriteta, grčeva glatkih mišića genitalija i kao posljedica poremećaja cirkulacije u različitim organima. Druga najčešća pritužba su menstrualne nepravilnosti poput dismenoreje, oligomenoreje ili hiperpolimenoreje.

Rana dijagnoza raka jajnika jedan je od glavnih problema ginekološke onkologije. Unatoč raznim dijagnostičkim metodama koje se koriste, oko 80% pacijenata prima se u specijalizirane bolnice s uznapredovalim stadijima bolesti. To se određuje karakteristikama kliničkog tijeka raka jajnika: odsutnost simptoma bolesti u ranim fazama, kasni pristup medicinskoj njezi, kao i odsutnost budnosti raka kod liječnika opće prakse, terapeuta i liječnika žene.

Već nekoliko desetljeća ultrazvučna dijagnostika uspješno se koristi za razlikovanje tumora maternice i dodataka. Usporedba ultrazvučnih i morfoloških studija ukazuje na visoku točnost u otkrivanju tumorskih formacija jajnika i određivanju njihove unutarnje strukture, Međutim, u nekim slučajevima benignih novotvorina dodataka, posebno u bolesnika s prije i postmenopauzalnim periodom, transvaginalna ehografija ne dopušta razlikovanje prirode rasta tumora. Mogućnost razlikovanja benignih i zloćudnih formacija jajnika pomoću kolor doplerskog mapiranja (CDC) obećavajući je smjer u ultrazvučnoj dijagnozi.

Glavno postignuće CDC-a u dijagnostici tumorskih procesa je vizualizacija i procjena protoka krvi u novoformiranim tumorskim žilama, koje imaju svoja karakteristična svojstva. Sustav vaskularizacije tumora predstavljen je mnogim malim, vrlo tankim, nenormalnim oblikom i rasporedom krvnih žila nasumično razbacanih unutar tumorskog tkiva. Protok krvi u tim žilama karakterizira izuzetno nizak vaskularni otpor, velika brzina i raznolik smjer. Značajke protoka krvi nastaju zbog transformacije krvnih žila u široke kapilare ili sinusoide, kojima nedostaju glatki mišići, prisutnost prekapilarnih drenaža i višestrukih arteriovenskih anastomoza s vrlo niskom vaskularnom otpornošću, koji pružaju visoku kinetičku energiju protoka krvi i široku varijabilnost njegovog smjera. Kao rezultat brojnih istraživanja J. Folkmana, otkriveno je da je opisana vrsta krvotoka obilježje primarnih malignih tumora maternice i jajnika, što potvrđuje hipotezu da sve brzo rastuće zloćudne novotvorine proizvode vlastite žile kako bi osigurale daljnji rast.

Protok krvi u benignim tumorima ima različit karakter. Posude koje sudjeluju u vaskularizaciji dobroćudnih formacija maternice i jajnika izravni su nastavak terminalnih grana maternice i jajnih arterija. Dopplerometrijske karakteristike protoka krvi u tim žilama je stalna prisutnost niske dijastoličke komponente, njezina mala brzina i visoke vrijednosti indeksa otpornosti. Prema većini autora, periferna, s jednostrukim žilama, vaskularizacija tumora treba biti povezana s dobroćudnošću, a prisutnost više posuda u središnjem dijelu, na septi i u papilarnim izraslima znak je malignosti.

U vezi s općenitošću ehografskih manifestacija, izdvojene su dvije vrste intratumornog protoka krvi

  • kod 41,7% bolesnika zabilježen je izraženi periferni protok krvi u jajnicima s prosječnom razinom otpora u žilama;
  • 58,3% bolesnika pokazalo je neovaskularizaciju tumora jajnika: intenzivan središnji i periferni intratumorni protok krvi s niskom razinom perifernog otpora novoformiranih žila.

Periferni intratumorni protok krvi s prosječnom razinom vaskularne otpornosti opaža se kod različitih vrsta cista i kod seroznih cista.

S graničnim cistama i zloćudnom transformacijom jajnika bilježi se neovaskularizacija: intenzivan središnji i periferni intratumorni protok krvi s niskim vrijednostima indeksa otpornosti u novoformiranim žilama.

Bolesnici s perifernim intratumornim protokom krvi

U bolesnika s ciste na jajnicima i cistomi, najčešća pritužba je bol u donjem dijelu trbuha, kao i u donjem dijelu leđa, ponekad u ingvinalnim područjima. Bolovi nisu bili povezani s menstruacijom i prigušeni su, bolni. Nepravilan menstrualni ciklus primjećuje se kod 31,3% bolesnika. Kronični upalni procesi maternice i dodataka primjećuju se u 43,8% bolesnika.

Transvaginalnim ultrazvukom ciste pravi se tumori vizualiziraju kao jednokomorne tankozidne formacije zaobljenog oblika smještene u bočnim dijelovima male zdjelice, s akustičnim učinkom distalne amplifikacije. Unutarnja i vanjska kontura formacija su ujednačene, sadržaj je homogen, eho-negativan. Veličine cista - 4-9 cm.

U bolesnika s paraovarijalnom cistom jajnik se vizualizira na strani tvorbe tumora.

Kad se zabilježi dopplerografija u boji, jednobojni signali iz posuda smještenih u kapsuli formacije, s prosječnom razinom indeksa otpornosti (IR min = 0,57 + 0,09 i 0,54 + 0,09).

U bolesnika s endometrioidnim cistama karakterističan simptom je sindrom progresivne boli, posebno izražen u predmenstrualnom razdoblju i tijekom menstruacije. U većini bolesnika bol je praćena simptomima iritacije peritoneja zbog mikroperforacije cista i odljeva njihovog sadržaja u trbušnu šupljinu. Ciste se nalaze sa strane i iza maternice, zbog izraženog procesa adhezije, predstavljale su jedinstveni konglomerat s maternicom. Veličine endometrioidnih cista variraju ovisno o fazi menstrualnog ciklusa i iznose 6-8 cm.

Transvaginalnim ultrazvukom primjećuje se jednostrana formacija s debelim zidom s dvostrukom konturom. Sadržaj ciste predstavljen je nepromenjenom finom suspenzijom.

Dopplerografija u boji registrira "loš" periferni protok krvi u novotvorinama sa prosječnom razinom otpornosti (IR min = 0,59 + 0,03).

Bolesnici s neovaskularizacijom tumora

Bolesnici s graničnim cistama jajnika žale se na tupu, bolnu bol u donjem dijelu trbuha. U 83,3% slučajeva zabilježeno je povećanje trbuha u volumenu. Veličina tumora varira u promjeru: promjera 7-20 cm. Za sve tumore primjećuje se karakteristično smanjenje vodljivosti zvuka. Nije moguće prosuđivati ​​trajanje bolesti jer pacijenti izvješćuju o određenim simptomima bolesti već duže vrijeme, ali ne traže medicinsku pomoć ili liječnik ne preporučuje kirurško liječenje.

Papilarni cistadenomi tijekom snimanja vizualiziraju se kao formacije s jasnom i ujednačenom konturom, međutim duž unutarnje konture postoje višestruke papilarne formacije u obliku ehopozitivnih parietalnih struktura.

Mucinozne tumore karakteriziraju multikamere i prisutnost pregrada nejednake debljine. Sadržaj kamera predstavljen je spužvastom masom povećane ehogenosti.

Kolor doplersko snimanje otkriva neovaskularizaciju tumora: višestruki signali u boji iz žila u parietalnim izraslima, na septi i u kapsuli tumora s niskom razinom otpornosti (IR min - 0.40 + 0.07).

U bolesnika sa zloćudnim tumorima jajnika, klinički tijek bolesti u ranim fazama bolesti karakterizira odsutnost teških simptoma. U kasnijim fazama procesa, žene se žale na bolove u donjem dijelu trbuha, osjećaj slabosti, slabosti i umora. U maloj zdjelici palpiraju se guste gomoljaste bolne formacije sa šiljastim izraslima u rektovaginalnom tkivu, sjedilačke, spojene u jedan konglomerat. Rani ascites dovodi do povećanja volumena trbuha, napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, kratkoće daha. Ogromna većina pacijenata prima se u specijaliziranu onkološku bolnicu s fazama III i IV bolesti.

Ehografija seroznih malignih tumora otkriva patološke formacije velikih veličina (promjera 13-20 cm), koje zauzimaju gotovo cijelu trbušnu šupljinu. Maternica je uključena u tumorski konglomerat i u nekim slučajevima se ne vizualizira odvojeno. Granice tumora u većini slučajeva imaju izbočene konture i ne mogu se pratiti kroz njih.

Mucinantne cistadenokarcinomi karakteriziraju prisutnost više komora različitog promjera (1-4 cm), od kojih su neke ispunjene fino mrežastim strukturama srednje ehogenosti.

Dopplerovim kartonom u boji bilježe se neovaskularizacija patološke formacije: intenzivan središnji i periferni protok krvi u sepatskim i parietalnim izraslima, s niskom razinom otpornosti novoformiranih žila. IR min - 0,36 + 0,06. Točnost i osjetljivost IR min = 0,36 + 0,06 bila je 76,9%, specifičnost 78,6%.

Porast angiogene aktivnosti i difuzno visoka kapilarna gustoća odgovaraju žarištima proliferacije i zloćudnosti. Stoga je potrebno usredotočiti se na minimalni indeks otpornosti intratumorularnih žila, kao pokazatelj koji točnije odražava procese koji se događaju u neoplazmi.

Ultrazvučni pregled omogućuje otkrivanje prisutnosti i određivanje strukture tumora nalik jajnicima u gotovo 100% slučajeva. Međutim, primjena sive skale kao neovisne metode danas je neracionalna, jer nam ne omogućuje procjenu prirode rasta tumora i isticanje bolesnika u riziku.

Doplerno kartiranje u boji omogućuje preoperativno, neinvazivno procjenjivanje i razlikovanje tumora prema stupnju promjene njihove vaskularne stijenke, lokalizaciji i broju žila, što je svojevrsna mjera za procjenu zloćudnosti novotvorina jajnika. Usporedba podataka ultrazvuka i dopleplerografije dovodi do stvarnog povećanja točnosti dijagnoze tumorskih formacija jajnika.

Ultrazvučni skener H60

Točnost, lakoća, brzina!
Univerzalni sustav - modernog dizajna, visoke funkcionalnosti i jednostavnosti uporabe.

Kako prepoznati simptome i znakove raka jajnika?

Rak jajnika je onkološka bolest koja zauzima drugo mjesto po učestalosti otkrivanja, nakon bolesti - rak grlića maternice. Zbog činjenice da je vrlo teško dijagnosticirati, ishod njegova razvoja može biti fatalan.

U ranoj fazi to prepoznaje samo 30% žena. A u 70% žena ovaj patološki proces daje dojam u slučaju početka 3. ili 4. stupnja.

Jajni jajnici se sastoje od tri sloja tkiva:

  1. Hermetički sloj. On je odgovoran za proizvodnju jaja.
  2. Sloj stromalnih stanica. Potiče sintezu hormona estrogena i progesterona.
  3. Epitelijski sloj. Pokriva površinu jajnika.

Vrsta malignog tumora ovisi o prirodi lezije određenog staničnog sloja dodataka.

Ovaj patološki proces najčešće započinje u epitelnom sloju, a u svom početku ima benignu prirodu neoplazme. Ali pod utjecajem negativnih čimbenika razvija se u maligni oblik, nadilazi jajnike i širi se cijelim tijelom.

Uzroci raka jajnika

Etiologija razvoja malignog tumora jajnika nije potpuno razumljiva.

Ali postoji niz razloga koji pridonose njenom pojavljivanju:

  • Česta nekontrolirana primjena oralne kontracepcije.
  • Kasno rođenje.
  • Prekid ili odbijanje dojenja.
  • Česte kronične infekcije genitalija.
  • Česti pobačaj i dijagnostička curettage.
  • Pojava cista, benignih novotvorina.

Osim razloga koji vode ovoj patologiji, postoje i faktori rizika.

To uključuje:

  • Starost (nakon 65 godina) i početak menopauze.
  • Uporaba lijekova za začeće djeteta (ako nije bilo pozitivnog učinka od njihove uporabe).
  • Ženska genetska predispozicija.
  • Rak dojke.
  • Primjena estrogena u dozi koja prelazi terapijsku, kao i u slučaju neovisnog produljenja tijeka liječenja.
  • Ako pacijent ima povijest dijabetesa, aterosklerotske vaskularne lezije, jaku arterijsku hipertenziju, prekomjernu težinu.
  • Duhan i prekomjerna ovisnost o pićima koja sadrže alkohol.
  • Štetni radni uvjeti (stalan kontakt s aktivnim kemikalijama).

Postoje i hipoteze koje omogućuju razvoj ove bolesti ako:

  • Prekomjerna aktivnost pojavljuje se u sustavu hipofize - hipotalamusa. Kao rezultat toga, razvija se pojačana sinteza estrogena, što može uzrokovati hiperplaziju tkiva i pojavu atipičnih stanica.
  • Javlja se rani menstrualni ciklus. To se vrlo često događa zbog ubrzanja mlađe generacije..
  • Rođaci (majka, baka) imali su istu bolest ili su imali rak dojke.

Klasifikacija raka jajnika

Za ovaj patološki proces karakteristično je stadiranje bolesti.

U skladu sa stupnjem oštećenja, razlikuju se 4 stadija ove bolesti:

  • U prvoj fazi ovog patološkog procesa nastaje početna lezija jajnika. Može biti jednostrana ili bilateralna, Prvi stupanj karakterizira činjenica da je tumor lokaliziran samo unutar dodataka. Ovisno o značajkama, dobiva se odgovarajuća kategorija:
    • 1 a. Tumor se pojavljuje u samo jednom jajniku, laboratorijski rezultati ne otkrivaju atipične stanice.
    • 1. stoljeća Patološki proces utječe na 2 dodatka, laboratorijski testovi također ne daju pozitivne rezultate.
    • 1 sek Bolest počinje nadići jajnik, provedena ispitivanja potvrđuju dijagnozu razvoja tumora..
  • U drugom stadiju bolest počinje nesmetano teći prema susjednim organima, najčešće je maternica oštećena. Na kraju ove faze kod većine žena počinju se pojavljivati ​​prvi simptomi kliničke slike ove patologije. Bolesti prate manifestacije boli, spastični bolovi u trbuhu ili donjem dijelu leđa, poremećaj mokrenja, kršenje akta defekacije:
    • 2 a. Patološke promjene mogu utjecati na maternicu i cijevi.
    • 2 c. Napredujući bolest, mjehur ili rektum uključeni su u proces zdjeličnih organa.
    • 2 sek Daljnja oštećenja nastaju u kojima laboratorijsko pranje daje pozitivnu reakciju.
  • U stadiju 3 zahvaćeni su regionalni limfni čvorovi i retroperitonealni prostor, a u ovoj se fazi karcinom jajnika još uvijek smatra izlječivim. Iako se s njim mogu pojaviti opsežne lezije limfnih čvorova i peritoneuma:
    • 3 a. U ovom trenutku razvoja bolesti, pacijent, tijekom studije, može primijetiti male maligne inkluzije.
    • 3 c. Pojavljuju se mali metastaze, čija veličina ne prelazi 2 cm. Regionalni limfni čvorovi ostaju netaknuti..
    • 3 sek Metastaze se povećavaju u veličini, njihova veličina je veća od 2 cm, u limfnim čvorovima pojavljuju se atipične stanice karcinoma.
  • Četvrti stadij popraćen je pojavom udaljenih metastaza koje zahvaćaju ne samo obližnja tkiva, već i organe koji se nalaze na udaljenosti od glavne lezije.Ova faza karakterizira izražena klinička slika. Bolesna žena jako pati od akutne boli koja se pojavljuje u zahvaćenim organima. U ovoj se fazi pojavljuju mnoge metastaze. To je najteža faza, s nepovoljnim tijekom i ishodom bolesti, koja se praktički ne podvrgava terapiji zračenjem;.

Američki zajednički odbor za istraživanje raka koristi se i za klasifikaciju karcinoma jajnika. To se obično naziva TNM..

Svako slovo odgovara specifičnom stanju bolesti:

  • Rak jajnika, s kategorijom T, u kombinaciji s brojevima označava mjesto tumora, prisutnost tekućine u njemu, broj pogođenih dodataka.
  • Onkologija jajnika, kojoj je dodijeljena kategorija N, ukazuje na širenje bolesti u regionalnim limfnim čvorovima.
  • Ako je kategorija M dodijeljena ovom patološkom procesu, tada označava broj metastaza i organa u kojima su se pojavili.

Najčešći oblici raka jajnika su:

  • serozan.
  • žljezdan.
  • mucinozni.
  • epitelni.
  • mješovit.

Primarni zloćudni tumori pojavljuju se u obliku:

  • Dizgerminomi, za koje je karakterističan visok stupanj malignosti i sastoje se od tkiva jajnika.
  • Karcinom. Temelji se na hipertrofiji vezivnog tkiva..
  • Teratom. Formirano u maternici.
  • Gonadoblastomas. Uzrok je genetski neuspjeh.
  • Korionepitelioma. Utječe na žensko tijelo u reproduktivnoj dobi, od svih oblika raka jajnika ima veću sposobnost napredovanja i malignosti. U slučaju dijagnoze, ona predstavlja ozbiljnu prijetnju životu pacijenta.

Primarni znakovi raka jajnika

Opasnost ove patologije je u tome što prikazana simptomatologija nije specifična, već vrlo često podsjeća na sliku drugih ginekoloških bolesti.

Ali pojava sljedećih simptoma, u većini slučajeva, prisiljava ženu da se savjetuje s ginekologom:

  1. Bol u abdomenu i donjem dijelu leđa.
  2. Seksualna intimnost donosi bol i neugodan nemir u genitalnom području.
  3. Između menstruacije postoje naizmjenični iscjedak.
  4. Volumen trbuha se povećava, dok tjelesna težina ostaje ista.
  5. U nekim slučajevima dolazi do hipertrofije dojke..
  6. Mogu se pojaviti dispeptičke manifestacije u obliku mučnine ili kršenja čina defekacije.
  7. Pojavljuju se simptomi anoreksije.
  8. Psihoemocionalno stanje je narušeno, popraćeno pojavom pretjerane razdražljivosti, ponekad agresivnosti.
  9. Nakon pojave prvih metastaza pojavljuju se glavobolje.

Glavni simptomi raka jajnika

Nažalost, prvi znakovi ove patologije, bolesne žene se ne uzimaju ozbiljno, bolest počinje napredovati i pojavljuju se simptomi, što ukazuje na razvoj raka jajnika:

  1. Pacijent ima noćne bolove koji su lokalizirani u donjem dijelu leđa i zrače u donje ekstremitete. Najčešće se pojavljuju nakon napornog fizičkog rada..
  2. Menstrualni ciklus ne uspijeva.
  3. Povećava se volumen trbuha, pojavljuju se žgaravica i povećani plinovi.
  4. Primjećuje se oštro mršavljenje.
  5. Oštra slabost ujutro, žene se žale da im je teško ustati iz kreveta.
  6. Seksualni kontakti uzrokuju jaku bol i zato ih pacijenti pokušavaju izbjeći.
  7. Između menstruacije postoji stalan urocistični iscjedak.
  8. Javlja se poremećaj rada crijeva, ponekad tenesmus (lažni nagon).
  9. Može se pojaviti učestalo mokrenje.

Dijagnozu možete postaviti sami?

Nemoguće je samostalno dijagnosticirati rak jajnika. Ponekad, tijekom ginekološkog pregleda, čak ni specijalist to ne može učiniti. Stoga ginekolog propisuje ultrazvučni pregled, krvni test na antitijela, MRI. To je dijagnoza u ranoj fazi bolesti koja daje pozitivan učinak u liječenju ove patologije.

Dijagnoza raka jajnika

U prvim fazama bolesti teško je postaviti točnu dijagnozu. To je zbog zamućenja kliničke slike. Točni simptomi tijekom ovog razdoblja bolesti ne postoje.

Ako se sumnja na karcinom jajnika, nakon što je izvršio palpaciju s dvije ruke, kako bi se potvrdila točna dijagnoza, liječnik propisuje:

  1. Laboratorijski testovi krvi primjenjujući biokemijske i kliničke metode.
  2. Obvezni ultrazvučni pregled unutarnjih spolnih organa i zdjeličnih organa.
  3. Izlučna urografija.
  4. Irigoskopske metode istraživanja.
  5. MR.
  6. Tijekom operacije obvezno uzorkovanje materijala za histološki pregled.
  7. Određuje se razina antigena CA-125 u krvi.
  8. U nekim se slučajevima koristi laparoskopska metoda za dijagnozu. Uz mali rez, uvodi se aparat za ispitivanje jajnika.

Prognoza preživljavanja raka jajnika

Dijagnosticiranje ranih stadija raka jajnika je teško. Prisutnost ove bolesti u većini slučajeva utvrđuje se slučajno na rutinskim stručnim pregledima. Ili tijekom ultrazvučnog pregleda, koji se provodi kako bi se postavila točna dijagnoza druge patologije koja nije povezana s ginekologijom. U liječenju ovog procesa uzimaju se u obzir faze i oblici raka jajnika.

I prognozira se ishod ove bolesti:

  1. U prvoj fazi ove patologije gotovo se uvijek daju optimistične prognoze. Pravilnim odabirom liječenja, 95 posto žena može izbjeći daljnji razvoj ovog patološkog procesa.
  2. S razvojem faze 2 ove bolesti, optimistična prognoza smanjuje se na razinu od 50 ili 70%. Za puni život pacijenta potrebno je pridržavati se svih propisa liječnika i podvrgnuti se svim postupcima i terapijskim mjerama.
  3. Treći stadij vrlo često prati pojava tekućine u retroperitonealnom prostoru (ascites), što značajno smanjuje stopu preživljavanja. U ovom slučaju nije veći od 30%. Ako se takav simptom ne primijeti, stopa preživljavanja može biti 50%.
  4. U ovoj fazi raka priraslica teško je dati bilo kakvu prognozu, čak i uz uspješnu kiruršku intervenciju. Statistički podaci pokazuju da približno 2% bolesnika, ako ne pokažu simptome ascitesa, stopa preživljavanja ne bude veća od 15 tijekom 5 godina. U mladoj dobi taj postotak može biti malo viši nego u starijih ljudi.

U četvrtoj fazi ovog patološkog procesa moraju se provesti sve preporučene metode liječenja.

Jer upravo se u ovom razdoblju događa:

  • Blokada bilijarnog trakta, što dovodi do razvoja kolestaze (opstruktivna žutica).
  • Zbog poremećaja zgrušavanja krvi povećava se rizik od nastanka moždanog udara ili tromboembolije.
  • Dolazi do inhibicije stanica koštane srži, hematopoetski sustav pati od toga.
  • Pojava novih metastaza uzrokuje izraženi sindrom boli..
  • Razvija se arterijska tromboza, a kao posljedica toga javlja se gangrenozna lezija nogu.

Metastaza

Postoje tri metode koje doprinose širenju karcinoma po tijelu:

  1. Hematogen, širi se protokom krvi. Širenje metastaza događa se u 5% svih slučajeva karcinoma raka jajnika. Atipične stanice, krećući se krvotokom, utječu na udaljene organe i tkiva.
  2. Limfogeno, širenje se događa s metastazama u regionalne limfne čvorove, a provodi se limfnim protokom, U drugom slučaju limfni tok pridonosi ovom patološkom procesu..
  3. Pogođeni su implantacija, obližnji organi. Treća vrsta metastaza, nadilazeći njegove granice, najčešće pogađaju tijelo maternice i njegove priloge. Nakon toga se pridružuju limfogeni i hematogeni putevi širenja metastaza..

90% ukupnog broja metastaza uzrokovanih implantacijom i limfogenim putem.

Kako se onkološki proces širi, glavni simptomi dodaju se sljedeći simptomi:

  • Krvavi kašalj sputuma.
  • Žutost kože.
  • Oštećenje živčanog sustava. Javljaju se bez uzroka glavobolje, pojavljuju se nesvjestice i konvulzivna stanja.

Komplikacije raka jajnika

Klinička slika komplikacija u razvoju raka jajnika je raznolika..

Najčešće se javljaju sljedeće komplikacije:

  • Razvoj karcinomatoze. Stanice raka kroz limfni odljev ulaze i lokalizirane su u peritoneumu, na seroznoj membrani. Akumulirajući se postupno, formiraju veliki tumor.
  • Vrlo opasna komplikacija je torzija nogu tumora. U ovom slučaju, postoji kršenje opskrbe krvlju i prehrane tijela tumora. Kao rezultat toga započinje njegova nekrotizacija, što je popraćeno nepodnošljivom boli. Ovaj razvoj patologije zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Ako se operacija ne izvodi na vrijeme, tada je razvoj letalnog ishoda vrlo velik..
  • Treća najčešća komplikacija je ascites. Postupno nakupljanje tekućine u retroperitonealnom prostoru dovodi do povećanja volumena trbuha, u nekim se slučajevima može primijetiti nakupljanje tekućine u prsnom području. Ovo stanje prati pojava kratkoće daha i pleuralnog izljeva..

Ascites kod raka jajnika

Akumulacija eksudata ili transudata (tekućine) u peritoneumu uzrokuje pojavu ascitesa. Ovo je sekundarni znak raka jajnika. Pojava ovog patološkog procesa, ukazuje da je ova bolest prešla u treću ili četvrtu fazu. Ova se patologija opaža kod 5% žena s ovim karcinomom..

Ascites sa 60 posto je fatalan.

Uz činjenicu da je i ovo stanje opasno posljedica karcinoma, može dovesti do razvoja ozbiljnih komplikacija:

  • Pacijent može imati otežano disanje, kratkoću daha.
  • Napadi vrtoglavice koji se javljaju u pozadini opće slabosti cijelog organizma.
  • Simptomi stagnacije pojavljuju se u malim i velikim krugovima cirkulacije krvi.
  • Dolazi do smanjenja razine proteina u krvnoj plazmi, što dovodi do pojave edema.

Ascites kod ove vrste bolesti pojavljuje se zbog:

  • Kršenja elastičnosti i povećana propusnost vaskularnih zidova.
  • Oštećen limfni sustav.
  • Trbušne metastaze.
  • Funkcionalne promjene u peritoneumu.

Glavni simptomi ascitesa su:

  1. Vizualnim promatranjem povećanja volumena trbuha, žena se može žaliti na nemogućnost obući uobičajene stvari, vezati suknju ili hlače.
  2. Pojavljuju se trajni dispeptični poremećaji. Pojačana nadutost (nadutost), mučnina i povraćanje.
  3. Javlja se poremećaj mokraćnog sustava (učestalo, a ponekad i bolno mokrenje).
  4. U vezi s povećanjem trbuha, ukočenost se pojavljuje u pokretima.
  5. Teški slučajevi ascitesa uzrokuju komplikacije koje se očituju kao umbilikalna kila, pojava hemoroida, prolaps rektalnog segmenta.
  6. Ponekad volumen transudata može doseći 10 litara.

Budući da je ovo sekundarni simptom, da biste ga uklonili, potrebno je liječiti glavnu patologiju. U ovoj fazi raka jajnika, pozitivna dinamika može se postići samo operacijom i naknadnom kemoterapijom.

Za ublažavanje patnje od ove patologije pacijentu su propisani diuretici (Furosemid, Veroshpiron, Lasix), hepatoprotektori, otopine aminokiselina.

Da biste smanjili količinu transudata, moguće je izvršiti probijanje, količina tekućine uklonjena u isto vrijeme ne smije prelaziti 5 litara.

Liječenje raka jajnika

Razmotrimo glavne metode liječenja raka jajnika:

  • Hirurška intervencija
  • kemoterapija
  • Terapija radijacijom
  • imunoterapija
  • Hormonska terapija
  • Palijativna tehnika.

Hirurška intervencija

Kako bi se zaustavio daljnji razvoj patološkog procesa, koristi se metoda kirurške intervencije..

  1. Najveći učinak pri provođenju ove tehnike može se postići ako se koristi u ranoj fazi stvaranja tumora kada nije napustio jajnik. U ovom je slučaju često moguće održati sposobnost žene da ima rodnu funkciju.
  2. Ako je ova bolest dijagnosticirana u drugom stupnju, kada dođe do oštećenja obližnjih organa (maternice ili jajovoda), tada se postavlja pitanje potpunog uklanjanja dodataka i tijela maternice. Ako su najbliži limfni čvorovi uključeni u proces, oni također podliježu ektomiji. Crijevo je često uključeno u patološki proces, ako se u njemu otkriju metastaze raka, provodi se kirurško uklanjanje crijevnog segmenta.

Histerektomija (operacija usmjerena na potpuno uklanjanje maternice i njenih dodataka) nije samo traumatična operacija. Izaziva veliku mentalnu traumu bolesnoj ženi, u nekim slučajevima dovodi do simptoma depresije.

Stoga je prilikom izvođenja operacije važan aspekt mentalna priprema pacijenta. Ako je moguće, stvorite atmosferu mira uma i mentalne ravnoteže..

Kemoterapija protiv raka jajnika

Temelj ove tehnike je prekomjerna osjetljivost atipičnih stanica raka na određene kemijske spojeve. U tu svrhu koriste se lijekovi farmakološke skupine etilenimina (Etimidin, Ciklofosfamid) u kombinaciji s alkilirajućim spojevima.

Kemija se izrađuje bez obzira na oblik i koliko se bolest pokrene..

Ali postoji niz kontraindikacija:

  • Teški oblici oštećenja jetre i bubrega.
  • Neurološki i mentalni poremećaji koji su teški.
  • Alergija na glavne sastojke kemoterapije.

Terapija radijacijom

Ova vrsta liječenja koristi se samo kad kemoterapija nije donijela značajne pozitivne rezultate ili u kombinaciji s palijativnom tehnikom liječenja. U posljednje vrijeme koristi se izuzetno rijetko. To je razlog za pojavu mnogih nuspojava i relativno nisku učinkovitost..

Zračna terapija može biti popraćena slijedećim komplikacijama:

  • Hipertermija tijela.
  • Dispeptički poremećaji proljev, mučnina, neuništivo povraćanje. Takvi simptomi doprinose brzom smanjenju tjelesne težine..
  • Razvijaju se umor, letargija i slabost.
  • Postoji klinička slika anemije.
  • leukopenija.
  • Trombocitopenija dovodi do smanjenja koagulabilnosti krvi i izaziva naglo krvarenje.

Koliko je učinkovito izvedena terapija zračenjem, postaje poznato u roku od mjesec dana.

imunoterapija

Stanje imuniteta kod raka jajnika može se značajno smanjiti.

Za sprečavanje ovog procesa koristi biološke pripravke koji imaju antitumorsko djelovanje:

  • citokini.
  • Monoklonska antitijela.

Oni su u mogućnosti da poremete prehranu i opskrbu krvlju tumora raka. Pomaže u zaustavljanju njihovog rasta i sprečavanju metastaza.

Stanični materijal uzet od donatora koristi se za stvaranje bio-cjepiva. Nakon kemijskog liječenja, daje se injekcijom u tijelo bolesne žene. Kod provođenja imunoterapije pacijent je pod liječničkim nadzorom. A ako je potrebno, mogu biti u bolnici.

Palijativna tehnika

Ova vrsta terapije propisana je onim pacijentima koji su u fazi neoperabilnog karcinoma tumora. Glavni cilj ove vrste liječenja je ublažiti patnju žene, poboljšati opće stanje i ublažiti bol.

Hormonska terapija

Ovo je dodatna metoda liječenja, koja se koristi tijekom menopauze. Bolesnim ženama propisan je testosteronski propionat. Daje se intramuskularnom injekcijom od 50 mg 60 dana..

Nakon toga, moguće je koristiti metiltestosteron sublingvalno (ispod jezika). Liječenje započinje s 30 mg svakog dana, postupno smanjujući dozu na 10 mg. Dobar učinak postiže se spajanjem lijekova kortikosteroidne skupine, estrogena i progestina.

Preporuke nakon liječenja raka jajnika

Nakon liječenja raka jajnika preporučuje se:

  1. Nakon složenog liječenja, pacijenta stavljaju na ambulantni račun. Treba je pregledati dva puta godišnje kod ginekologa. Poduzmite sve potrebne testove za tumorske markere. Pratite razinu hormona u krvi (estrogena, testosterona). Ako je potrebno, podvrgnite se ultrazvučnom pregledu.
  2. Promijenite svoj način života, kontrolirajte svoje emocionalno stanje, spriječite pad raspoloženja, izbjegavajte stresne situacije koje dovode do depresivnih stanja.
  3. Odaberite zdrav način života. Odbijte (ako postoje) od loših navika pušenja duhana, pijenja alkohola. Svakog jutra počnite s fizičkim nabojem. Više vremena za provoditi planinarenje i razgovarati s vršnjacima. To će vam pomoći da odvratite pozornost od loših misli..
  4. Pregledajte svoju prehranu. Njegove promjene neće dovesti do lijeka za ovu patologiju. Ali ispravna prehrana pomoći će tijelu da se brzo oporavi u postoperativnom razdoblju, nakon kemoterapije ili terapije zračenjem. Najkorisnija će biti jela pripremljena od žitarica, bogatih grubim vlaknima. Vrlo je dobro ako se u svakodnevnoj prehrani nalazi svježe povrće i voće (doprinose obnovi imunološkog sustava), hrana bogata mikro i makro elementima.Ne smije se zloupotrebljavati masno meso, dimljene kobasice i bogate ugljikohidrate. Nametnite potpuni tabu bilo kojoj vrsti alkoholnih pića.
  5. Pridržavajte se jasnog režima rada i odmora. Elementi jutarnjih vježbi (trebate započeti od 10 minuta) pomoći će u prevladavanju dnevnog umora koji nastaje nakon operacije ili kemoterapije. Svaki fizički rad (čak i ako je to domaći) mora se nužno izmjenjivati ​​s odmorom.

Nakon terapije raka jajnika, dnevna tjelesna aktivnost prvih mjeseci ne bi smjela prelaziti 60 minuta. Postupno se povećava.

prevencija

Preventivne mjere ne daju potpuno jamstvo protiv razvoja raka jajnika. Međutim, njihova usklađenost smanjuje čimbenike razvoja ove patologije.

Žene u dobi od osamnaest godina moraju se pridržavati sljedećih preporuka:

  • Kao osnovu, posjetite ginekologa najmanje 2 puta godišnje.
  • Prestanite pušiti i pijte alkohol što je manje moguće.
  • Prilagodite i uravnotežite pravi obrok. Trebao bi biti bogat vlaknima, proteinima. Ne smije biti pretjerana količina masti i ugljikohidrata. Svakako sadrži veliku količinu vitamina i minerala.
  • Radite jutarnje vježbe svakodnevno i tjedan dana odlazite u teretanu.
  • Poželjno je da se prvo rođenje dogodi između 20 i 25 godina.
  • Vrlo je važno izbjegavati izravno ultraljubičasto zračenje, dok se odmarate, dugo ne biti na izravnom suncu.

Rak jajnika je ozbiljna i ozbiljna bolest. Pojava prvih znakova ove patologije trebala bi upozoriti žene, a razlog je hitne apelacije ginekologu.

Vrlo je važno prepoznati ovu bolest u ranoj fazi njenog razvoja. To će omogućiti ženi da živi, ​​lako prenosi bolest i proizvesti normalno začeće i roditi dijete (čak i nakon operacije).