Na stopu preživljavanja dijagnosticiranog karcinoma koji pripadaju klasi 4 stupnja A i B utječu povijest povijesti tijeka bolesti, nasljedna predispozicija, prisutnost komplikacija i pratećih bolesti i mnogi drugi faktori. Ovisno o općem stanju tijela, tumor se može razviti do kritičnog stanja tijekom razdoblja od jedne do četiri godine.
Općenito, medicinska statistika ukazuje na visoku šansu da se spriječi napredovanje rasta malignih stanica, kao i pojavu recidiva stadija 1 - 2. Vjerojatnost izlječenja nakon stupnja 3 teži se nuli. Kvaliteta, životni vijek ovisi o vanjskim čimbenicima i unutarnjim pokazateljima zdravlja žene.
Simptomi raka vrata maternice 4. stupanj
Suvremena razina medicine omogućuje vam dijagnosticiranje, provođenje učinkovitog liječenja malignih tumora, počevši od dojenačke dobi. U pravilu, profesionalni liječnik u stanju je otkriti rak zdjeličnih organa čak i bez posebne opreme, testova već u 2. stupnju, kada je bolest još uvijek podložna učinkovitoj terapiji.
Posljednji četvrti stupanj širenja tumora karakterizira prodor malignih stanica u tkiva obližnjih organa genitourinarnog sustava. U ovom slučaju možemo govoriti samo o zdravstvenim potpornim postupcima..
Statistika morbiditeta sugerira da je u gotovo polovici slučajeva otkrivanja bolest već uspjela dostići 3-4 klase. Žene ne vide nikakve simptome, promjene, ne doživljavaju anksioznost, što bi moglo signalizirati prisutnost patologija. Pojava patologije odvija se praktički bez simptoma koji se možda ni na koji način ne mogu manifestirati.
Drugi čimbenik kasne dijagnoze raka je zanemarivanje periodičnih pregleda u ginekološkom uredu. U samo nekoliko godina stanice raka mogu proći kroz nekoliko faza brzog rasta i postići kritične pokazatelje kada se liječenje primjenjuje samo palijativno, odnosno samo održavati normalno funkcioniranje vitalnih sustava tijela.
Također treba podijeliti nekoliko podvrsta raka vrata maternice. S A-klasom propisano je izlaganje tijelu za ubijanje stanica koje djeluju negativno. Pomoću Subtipa nemoguće je potpuno se riješiti tumora.
U posljednjoj fazi primjećuju se sljedeći simptomi koji su karakteristični za drugi stupanj 4 stupnja:
- Vaginalni iscjedak s nečistoćama krvi, javlja se ozbiljno krvarenje, koje dovodi do značajnog gubitka krvi;
- Bol u donjem dijelu leđa, lumbalnom, sakralnom;
- Bjelkasti iscjedak s oštrim, neugodno trulim mirisom;
- Kršenje mokrenja, rad mokraćnog mjehura, debelog crijeva;
- Brzo mršavljenje;
- Groznica, upala limfnih čvorova;
- Pojava edema donjih ekstremiteta.
Ponekad širenje karcinoma u zdjeličnim organima može utjecati na rad dišnog sustava, organa za probavu, jetru, bubrege i koštanu strukturu. Neizravni znakovi bolesti često su žutica, kašalj s krvlju.
Za dijagnosticiranje širenja bolesti propisano je sveobuhvatno ispitivanje epitelnih stanica. Uz opći ispit, imenuju se i:
- Citološki bris,
- Ultrazvučni pregled,
- Coloscopy,
- biopsija tkiva,
- Računalna tomografija unutarnjih organa.
Životni vijek faze raka grlića maternice
Nemoguće je točno odrediti termin, jer će ovisiti o individualnim karakteristikama ženskog tijela, njegovom načinu života, sposobnosti stanica da se odupru, učestalosti bolesti, u kojoj je fazi liječenje propisano.
U prosjeku možemo reći da je preživljavanje s dijagnozom raka u rasponu od 44 do 85%. Ako se nakon kirurških manipulacija otkriva rekurentni razvoj, uz povoljan ishod terapijskog zračenja, 25% još uvijek ima šansu spasiti život. S ozbiljnim oštećenjima unutarnjih organa i širenjem metastaza u susjedna tkiva, petogodišnje preživljavanje održava se u 10%. Obrazovanje sarkoma prepolovilo je te stope.
Treba napomenuti očitu činjenicu, što je ranije otkriveno kršenje normalnog funkcioniranja reproduktivnog sustava, to je veća šansa za uspješno liječenje. Stoga je potrebno pridržavati se svih potrebnih recepata liječnika, proći preventivne preglede, voditi brigu o svom zdravstvenom stanju.
Čak i s dijagnosticiranim rakom četvrtog stupnja, žene i dalje vode poznati način života. Budući da se suvremene metode liječenja i terapije mogu nositi s simptomima boli i negativnim manifestacijama bolesti.
Koliko žive s rakom grlića maternice 1?
Svake godine liječnici bilježe sve više slučajeva raka kod žena. Jedan od "lidera" u porastu incidencije je rak maternice. Mnogi liječnici povezuju takve pokazatelje s povećanjem očekivane životne dobi suvremenih žena. Duže su u menopauzi, što doprinosi razvoju raka. Stoga se najčešće ova bolest otkriva kod žena u dobnom razdoblju od 40 do 60 godina. Tumor se može razviti i u tijelu organa i u vratu. Iz članka ćete naučiti osnovne podatke o ovoj bolesti i koliko žive s rakom maternice.
Uzroci bolesti
Prema liječnicima, rak maternice se može razviti ako je tijelo duže vrijeme izloženo sljedećim čimbenicima:
- pobačaji
- značajna šteta tijekom rada;
- degenerativne promjene u endometriju. Često se to događa na pozadini upotrebe različitih hormonskih lijekova, uključujući kontraceptive;
- nasljedni faktori. Ako je bilo slučajeva raka maternice na ženskoj strani, vjerojatnost manifestacije ove bolesti u sljedećim generacijama je velika;
- humani papiloma virus;
- genitalnog herpesa;
- rani seksualni odnos;
- promiskuitetni seks.
- štetne ovisnosti. Liječnici vjeruju da je pušenje najopasnije;
- nepoštivanje osobne higijene;
- prisutnost teških jetrenih bolesti;
- adrenalni kortikalni adenom;
- kršenje metaboličkih procesa;
- kasni početak menopauze;
- zračenje;
- nedostatak porođaja.
Rak maternice
Ova se bolest otkriva u 3% cjelokupne ženske populacije planete. Karcinom endometrija može se pojaviti u bilo kojoj ženi. Rizik od bolesti značajno se povećava nakon 45 godina.
Ova bolest je autonomna i hormonalna. Autonomna vrsta tumora predstavlja trećinu svih otkrivenih slučajeva bolesti. Vjeruje se da se autonomni oblik može razvijati bez ikakvih preduvjeta. Neki stručnjaci imaju tendenciju da njegov izgled povezuju s nasljednošću.
Hormonski karcinom maternice razvija se pod utjecajem hormonskih promjena u tijelu žene. Ova vrsta raka čini 2/3 svih otkrivenih slučajeva patologije..
Simptomi bolesti
Simptomi raka su najraznolikiji. Ona varira ovisno o stadiju bolesti. U početnim fazama, u pravilu se patologija ne manifestira ni na koji način.
Prvi znakovi bolesti uključuju pojavu krvarenja iz maternice, koja nikako nisu povezana s menstrualnim ciklusom. Ovaj se simptom, prema ginekolozima, očituje kod velike većine pacijenata.
Krvarenja mogu biti različite prirode:
- obilan;
- rijedak;
- često se ponavljaju;
- rijetke i druge.
Karakteristična značajka takvog krvarenja je pojava nakon podizanja teške težine, ginekološkog pregleda, seksa.
Također, s rakom maternice pojavljuju se sljedeći simptomi:
- mučnina i povračanje;
- porast temperature na prosječne vrijednosti;
- bol u donjem dijelu leđa i na trbuhu;
- brza zamornost;
- odbijanje jesti;
- problemi s kretanjem crijeva;
- snažan gubitak težine.
Stadiji bolesti
Rak maternice razvija se postepeno i prolazi kroz sljedeće faze razvoja:
- 1. faza. Tumor je lokaliziran u tijelu organa. Pravovremenim otkrivanjem liječnici daju pozitivnu prognozu preživljavanja. U 90% slučajeva žene se oporavljaju;
- 2 faza. Rak se širi izvan tijela. Konkretno, ulazi u cervikalni kanal. Međutim, oštećenja na susjednim organima ne nastaju. Uz pravilno liječenje, ¾ pacijenti se oporavljaju;
- Rak maternice 3. stupnja očituje se širenjem tumora u vaginu i dodataka. Prognoze preživljavanja uvelike su pogoršane. S rakom maternice 3. stupnja preživi više od 40% pacijenata;
- 4 faza. Metastaze prodiru u sve organe zdjelice. Izgledi su negativni. U ovoj fazi raka preživi više od 14% pacijenata.
Rak grlića maternice
Onkologija se često počinje razvijati ne u šupljini nekog organa, već u vratu. U ovom slučaju, liječnici govore o raku grlića maternice, koji ima svoje razvojne faze..
Prvi stupanj
Karakterizira ga položaj karcinoma u površinskom sloju epitelnih stanica vrata. Male je veličine i ne ide u susjedne organe.
Postoje dvije faze:
- 1a - tumor ima veličinu ne više od 5 mm, ali može dati rane metastaze;
- 1b - veličine neoplazme dosežu 4 cm.
Postoji mnogo načina liječenja raka vrata maternice 1. stupnja. Najčešće, liječnici nude najradikalnije - kirurško. Uz ovaj tretman, posebno ako je proveden kad je tumor bio u fazi 1a, liječnici mogu jamčiti da nema ponovnih pojava.
U fazi 1b, liječnici pribjegavaju kombiniranom liječenju: operaciji i terapiji zračenjem.
Zbog prirode tijeka bolesti, liječnici čak ne pokušavaju spasiti pogođeni organ. U svakom slučaju, žena će ostati bez maternice.
Liječnici ne predviđaju trajanje života kod operacija raka. Oni samo pokazuju postotak preživljavanja u sljedećih 5 godina nakon liječenja. Nakon operacije, rak faze 1a preživi 100% bolesnika. U fazi 1b - 92%.
Drugi stupanj
Također je podijeljen u 2 faze:
- 2a stadij karakterizira klijanje tumora u zidovima maternice;
- Stadij 2b očituje se uključivanjem susjednih limfnih čvorova u tumorski proces.
U ovoj fazi bolesti simptomi postaju izraženiji. Krvarenje se pojačava. Oni postaju učestaliji i počinju čak i nakon redovitog hodanja. Bolovi se prvo lokaliziraju u donjem dijelu trbuha, a zatim počinju davati u križnicu i donji dio leđa.
Pojavljuje se obilno iscjedak s oštrim neugodnim mirisom. Oni čak mogu sadržavati komadiće tkiva, što ukazuje na početak procesa raspadanja.
Liječenje u stupnju 2a ovisi o veličini tumora. Ako je velika, tada se propisuje kemoterapija u kombinaciji s unutarnjim i vanjskim zračenjem. Izreže se mali tumor zajedno sa susjednim limfnim čvorovima. Nakon operacije propisan je tečaj kemoterapije..
Liječenje u fazi 2b započinje s kemoterapijom ili udaljenim zračenjem. Zatim liječnici prate dinamiku procesa tumora. Ako je pozitivan, liječnici izvode Werthemerovu operaciju u kojoj se izrezuju maternica pacijenta, susjedni limfni čvorovi i paracervikalna vlakna. Što se tiče jajnika, oni se mogu sačuvati, ali pitanje njihova očuvanja odlučuje se pojedinačno za svaku ženu.
Nakon liječenja, prosječno 63% žena preživi u narednih 5 godina. To je ako tumor nije metastazirao..
Treći stupanj
Rak grlića maternice 3. stupnja podijeljen je u 3 stupnja:
- 3a stadij započinje izlaskom tumora na zidove zdjelice. Najčešće to prate problemi s bubrezima i oštećenja zidova vagine;
- Stadij 3b karakterizira uključenost donjeg dijela vagine u onkološki proces. U ovom slučaju mokraćni sustav ne pati;
- 3c stadij očituje se porazom cijele male zdjelice. Pacijent ima zatajenje bubrega i razvija se hidronefroza.
Prijelaz tumora u susjedne organe određuje se aktivnim metastazama..
Karakterističan simptom ove faze raka je ozbiljno oticanje donjih ekstremiteta..
Liječenje raka vrata maternice 3. stupnja uvijek je složeno. To je jedini način da se riješite aktivnih metastaza. Cjelovito liječenje znači kombinaciju kemoterapije, zračenja i imunoterapije. Općenito, pretposljednji stupanj raka maternice je vrlo teško liječiti. Stoga je prognoza preživljavanja negativna. Nema šanse da se pacijenti potpuno oporave. Postojeći tretmani mogu samo usporiti razvoj tumora. Stoga u narednih 5 godina nakon terapije preživi više od 35% pacijenata.
Četvrti stupanj
Ovo je posljednja faza bolesti. Tumor zahvaća mjehur, prodire u kosti i crijeva. Liječenje je neučinkovito. Ipak, liječnici se bore za život pacijenta: propisuju im palijativnu i kemoterapiju. Mnogi su zainteresirani za pitanje: koliko njih živi s karcinomom vrata maternice 4? Točan odgovor se ne može dati. Prognoza preživljavanja izuzetno je nepovoljna. Unutar 5 godina preživi više od 10% pacijenata. Štoviše, životni vijek ovisi o dobi pacijenta, stanju tijela i prisutnosti popratnih bolesti.
Život nakon raka vrata maternice
Uspješno uklanjanje tumora nije jamstvo da bolest neće odjeknuti u budućnosti. Da se bolest ne vrati, žene moraju strogo slijediti savjet liječnika. Najmanje odstupanje od plana liječenja može uzrokovati ponovni razvoj onkologije. Nakon liječenja tumora, pacijenti mogu razviti razne komplikacije. Najčešći su:
- teška krvarenja;
- fistule;
- gnojni upalni procesi.
U sljedećim godinama, žene bi trebale redovito promatrati specijaliste. Ovo je najopasnije vrijeme kada je vjerojatnost povratka bolesti dovoljno velika.
Sve o karcinomu grlića maternice 4 (četvrti)
Rak grlića maternice (rak grlića maternice, rak grlića maternice) je najčešći i najagresivniji zloćudni tumor ženskih genitalija..
Na Zemlji od ove bolesti svake godine umre oko 300 000 žena. Vodeće klinike u svijetu aktivno rade na poboljšanju metoda za borbu protiv raka grlića maternice.
Što je novo u liječenju raka vrata maternice 4. stupnja? Kakva je prognoza životnog vijeka u kasnoj fazi zajedničkog malignog procesa?
Što se zna o bolesti?
Rak grlića maternice (ICD-10 oznaka: C53) je epitelijski maligni tumor. Počinje rasti na sluzokožnoj površini grlića maternice ili u cervikalnom kanalu iz transformiranih (atipičnih) stanica integumentarnog ili žljezdanog epitela.
Ključni uzrok intraepitelne maligne transformacije prepoznat je kao učinak na onkogene viruse humanog papiloma (HPV 16.18 i neke druge vrste).
Mjesto grlića maternice. Odakle potječe rak grlića maternice?
Pročitajte više o fazama razvoja, dijagnozi, simptomima i modernim metodama liječenja ranih oblika ove bolesti: Rak grlića maternice - prvi znakovi, manifestacije i simptomi. Kako odrediti?
Rak grlića maternice
Kako bi se opisala ozbiljnost tumorskog procesa u slučaju raka grlića maternice, koristi se klasifikacijski standard TNM za sve zloćudne novotvorine i sustav FIGO (usvojen 2009. kako bi se precizno opisao rak grlića maternice)..
Rak grlića maternice 1. stupnja - označen sa I ili T1N0M0.
U ovoj fazi primarni tumor (T1) nalazi se isključivo unutar grlića maternice, rijetko zahvaća regionalne limfne čvorove (N0), ne daje metastaze (M0) drugim organima.
Pročitajte više: Rak grlića maternice 1. (prve) faze - prognoza, liječenje, simptomi
Faza 2 raka vrata maternice (II ili T2N0M0) prolazi uz minimalno oštećenje limfnog sustava (N0-1), bez metastaza (M0). No primarni je tumor već prilično velik: raste od grlića maternice do vagine, tijela maternice i peritonealnog vezivnog tkiva..
Pročitajte više: Rak grlića materice 2. (drugog) stadija - prognoza, liječenje i simptomi
Rak grlića maternice 3 (III ili T3N01M0) - lokalno uznapredovali tumor aktivno metastazira u regionalne limfne čvorove (N1-2), zahvaća gotovo cijelu vaginalnu cijev i / ili raste u tkivo koje okružuje maternicu do zidova male zdjelice.
Pročitajte više: Rak grlića maternice3 (treća) faza - koliko ih živi nakon liječenja
Sadrži 4 faze
| 4. stupanj (prema FIGO) | 4. stupanj (napisao TNM) | Opis |
| Iva ili 4a pozornica | T4 N1-2M0 | Tumor se infiltrira izvan vrata maternice i maternice, hvatajući susjedne organe i tkiva, uključujući mjehur i rektum.. Pogođeni su zdjelični limfni čvorovi (N1-2). Metastaze tumora izvan karlice IV zdjelice još nisu otkrivene (M0). |
| IVB ili 4b pozornica | T bilo koji M bilo koji M1 | U uobičajenoj fazi IVB, veličina primarnog tumora nije kritična (područje primarne lezije može odgovarati T4 ili T1, T2, T3). Ovdje je odlučujuća činjenica širenje tumora kroz limfni i krvožilni sustav izvan zdjelice s stvaranjem sekundarnih žarišta - metastaza (M1) * |
* Gdje rak vrata maternice metastazira 4 stadij:
- češće: u ingvinalnim, retroperitonealnim, paraaortnim, supraklavikularnim limfnim čvorovima, naznačeno: M1 (limm)
- u pluća i / ili pleuru: M1 (pul) i / ili M1 (ple)
- do jetre: M1 (hep)
- u koštanoj i / ili koštanoj srži: M1 (kost) i / ili M1 (mar)
- u jajnike i jajovode, bilo koje druge organe M1 (s)
- u rijetkim slučajevima: u mozgu M1 (grudnjak).
Stadij 4a i 4b karcinoma grlića maternice Nazad na sadržaj
Koliko ih živi s rakom vrata maternice, stupanj 4
Preživljavanje u terminalnom stadiju raka grlića maternice u velikoj mjeri ovisi o karakteristikama pacijentovog tijela i svojstvima tumora.
Predvidjeti očekivani životni vijek za rak grlića maternice
Prognoza za 4 faze izrađuje se pojedinačno
Prema statistikama, s dijagnozom raka vrata maternice 4. stupnja žive više od 5 godina
7-12 žena od 100 (petogodišnje preživljavanje od oko 7-12%)
Dvogodišnja stopa preživljavanja u fazi IVB ne prelazi 11%, tj.
samo 100 od 100 žena živi više od 2 godine.
Prognoza se pogoršava:
- prisutnost metastaza (stadij IVB)
- histološki tip tumora: adenokarcinom
- tumor niskog stupnja: G 3-4
- visok proliferativni indeks rasta tumora: Ki-67 više od 50%.
Simptomi raka vrata maternice 4. stupanj
- Genitalno krvarenje raznih vrsta:
- kontakt (tijekom snošaja, dizanja utega, pokreta crijeva, ginekološkog pregleda itd.)
- spontani, povezani ili nisu povezani s menstrualnim ciklusom
- pjege nakon menopauze - Patološka leukoreja (iscjedak iz genitalnog trakta):
- krvav, krvav
- Miris s lošim mirisom
- gnojni s dodatkom krvi s neugodnim mirisom - Bol u raku 4 grla maternice:
- donji dio trbuha
- u donjem dijelu leđa
- u sakralnoj regiji
- u rektalnom području
- bol može davati prepone, stražnjicu, bedro
- bolovi u kostima (sa koštanim metastazama)
- metastatska bol (boli na mjestu lokalizacije žarišta sekundarnog tumora) - S metastatskim lezijama zdjeličnih i ingvinalnih limfnih čvorova:
- trajno oticanje nogu (jedno ili obje) - Kada rak pređe na mjehur:
- učestalo mokrenje
- nepotpuno pražnjenje mjehura
Trajni cistitis
- krv u mokraći
- mokraćno-vaginalna fistula - Kada se stisne tumor uretera:
- hidronefroza, pionefroza
- uremija - Kad rak pređe u rektum:
Trajni zatvor
- sluz u izmetu
- krv u stolici
- fistula između vagine i rektuma - Uz metastaze u jajnicima i / ili jetri:
- ascites - S metastatskim oštećenjem limfnih čvorova, ostalih unutarnjih organa:
- palpabilni natečeni limfni čvorovi
- oslabljena funkcija zahvaćenog organa - Simptomi opće intoksikacije:
- slabost, loše zdravlje, oštar slom
- mučnina, gubitak apetita, gubitak težine
- ne uvijek: produljeno povećanje tjelesne temperature
Razlozi za kasnu dijagnozu
Zašto se u vrijeme početnog otkrivanja oko 30-40% pacijenata s rakom grlića maternice već nađe u slabo liječivoj naprednoj 3-4 fazi?
Glavni razlozi za kasnu dijagnozu raka vrata maternice
- Nedostatak popularizacije i organizacije probira na grliću maternice
- Lažno negativan rezultat PAP testa (u 20% slučajeva stanični sastav citograma ne odražava prisutnost malignog procesa)
- Loša priprema i / ili nedovoljna onkološka budnost opstetričara-ginekologa
- Primarne pogreške dijagnoze i naknadno pogrešno liječenje
- Zanemariv odnos žene prema vlastitom zdravlju (neredoviti, izuzetno rijetki odlasci ginekologu, zanemarivanje preporuka liječnika, slaba svijest o bolesti i / ili podcjenjivanje ozbiljnosti njezinog stanja...)
- Nizak socio-ekonomski standard života pacijenta
Jedini način da se "ne dovedete" do uznapredovalog karcinoma je redovan, barem 1 puta svakih 6-12 mjeseci, preventivni pregled od strane kvalificiranog ginekologa.
Dijagnostičke metode raka vrata maternice 4
Rekto-vaginalni pregled i pregled "na fotelji" uz pomoć ginekološkog "ogledala" i / ili optičkog uređaja s kolposkopom.
Kod uznapredovalog karcinoma, početni pregled lako otkriva karakteristične promjene na grliću maternice.
Citološki pregled brisa s površine vrata maternice i cervikalnog kanala (ekto- i endocerviks).
Verifikacija histološke dijagnoze
Konačna dijagnoza raka vrata maternice treba biti potvrđena histološkim pregledom uzorka tumorskog tkiva.
Histologija - proučavanje strukture tkiva pod mikroskopom - odlučujuća metoda za dijagnosticiranje bilo kojeg tumora.
Nemoguće je postaviti dijagnozu raka vrata maternice bez histološke analize.
Biomaterijal (uzorak tkiva sumnjivog na rak) za histološki pregled dobiva se biopsijom noža, a ako je potrebno, provodi se i dijagnostička curetacija cervikalnog kanala..
Ovo je moderna tehnika za preciznu dijagnozu malignih novotvorina..
Imunohistokemijska analiza biopsije (ili uzorka tkiva uklonjena tijekom volumetrijskog zahvata) nadopunjuje, ali ne zamjenjuje, histologiju.
Rezultati imunohistokemije određuju "biološki portret" tumora:
- stupanj malignosti G (G1-nisko-zloćudan, s dobrom prognozom; G2-umjereno zloćudan; G3-4 - vrlo maligan, prognoza loša)
- pripadnost tkivu (u slučaju nediferenciranog i / ili metastatskog tumora)
- osjetljivost tumora na zračenje, hormone i / ili kemoterapiju (za odabir optimalne taktike liječenja)
- stupanj agresivnosti tumora (Ki-67)
- i tako dalje.
Indeks proliferacije Ki-67 - što je to?
Ovo je pokazatelj aktivnosti (brzine rasta i rasta) tumora, točnije indeksa brzine reprodukcije (mitotičke podjele) malignih stanica.
Što je viši indeks Ki-67, agresivniji se tumor ponaša, lošija je prognoza.
Vrijednost Ki-67 sugerira koliko je tumor osjetljiv na liječenje..
Ako se nakon terapije zračenjem i / ili kemoterapije razina Ki-67 smanji, možemo se nadati kliničkoj remisiji bolesti.
Ki-67 indeks predviđanje preživljavanja bez relapsa
(V. L. Vinokurov i sur., 2008.)
| Indeks proliferativne aktivnosti (za skvamozni karcinom vrata maternice) | Očekivano trajanje života nakon zračenja |
| Ki-67 ‹50% | 80 mjeseci |
| Ki-67 ›50% | 47 mjeseci |
Ekografija (ultrazvuk) i dopplerografija (ultrazvuk žila) zdjeličnog područja, trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora izvode se kako bi se otkrili znakovi širenja malignog procesa izvan grlića maternice.
Ultrazvuk ingvinalnih i supraklavikularnih limfnih čvorova provodi se za procjenu metastaza tumora.
Kontrastnim snimkama magnetske rezonance male zdjelice i trbušne šupljine procjenjuje se dubina invazije tumora u peritonealno tkivo i susjedne organe, otkriva metastaza tumora u udaljenim organima, kostima.
PET ili PET-CT, PET-MRI
Izuzetno informativna (nažalost, ne uvijek dostupna) metoda za otkrivanje invazije i metastaze karcinoma grlića maternice je pozitronsko-emisijska tomografija.
Hibridni uređaj za istodobnu pozitronsku emisiju i magnetsku rezonancu (PET-MRI)
Za procjenu prevalencije i identificiranje sekundarnih žarišta tumora, planiranje taktike optimalnog liječenja prema indikacijama, provode se sljedeći:
- Rendgen prsa
- Urography
- cistoskopija
- Rectosigmoscopy
- Scintigrafija bubrega
- Scintigrafija i rendgen kosti kostiju
- MRI mozga
- i tako dalje.
Liječenje raka vrata maternice, stupanj 4
Ciljevi liječenja uznapredovalog karcinoma uznapredovale faze su:
- postizanje djelomične remisije bolesti
- adekvatno ublažavanje boli, simptomatsko liječenje
- optimalno održavanje svih tjelesnih funkcija
- poboljšanje fizičkog i psiho-emocionalnog stanja, poboljšanje kvalitete i životnog vijeka pacijenta
kemoradioterapiji
Daljinska radioterapija raka vrata maternice stadiju IVA provodi se prema individualnom planu, uzimajući u obzir sve indikacije, kontraindikacije, opće stanje pacijenta.
Dobre rezultate dobiva moderna 3D konformna terapija zračenjem (3D-CRT). Najnovija oprema omogućuje pretvaranje i usmjeravanje zraka zračenja u tumorske zone, minimizirajući izloženost zračenjima na zdrava tkiva.
Suvremeni uređaj (linearni akcelerator) za provođenje trodimenzionalne konformne terapije zračenjem
Istodobno s zračenjem, pacijent prima kemoterapiju (Cisplatin + drugi.)
Kemoterapijski lijekovi za liječenje raka vrata maternice
(koristi se u kombinaciji):
cisplatin
Carboplatin
irinotckan
ifosfamid
5-fluorouracil
metotreksat
paklitaksela
doksorubicin
ciklofosfamid
gemcitabin
Nakon završetka kemoradioterapije moguće je propisati potpornu (pomoćnu) kemoterapiju prema individualnom planu i simptomatskom palijativnom liječenju.
Trebam li operaciju za rak grlića maternice 4. stupnja??
Standardna operacija za rak grlića maternice u fazi 4 je djelomična ili potpuna ekstenzija zdjelice.
Takve operacije u rijetkim slučajevima služe kao alternativa kemoradijacijskom liječenju za primarne bolesnike s stupnjem 4A, ako se tumor nije proširio na zdjeličnu stijenku.
Što je djelomična ekspanzija zdjelice??
Ovo je ginekološka operacija tipa 5, tijekom koje se uklanjaju sljedeće:
- tijelo i vrat maternice (sa ili bez dodataka)
- područje vagine
- parametrium (sva perinatalna vlakna s regionalnim limfnim čvorovima)
- terminalni (završni) ureter
- i / ili područje mjehura
- i / ili dio debelog crijeva
Što je ukupno zdjelice??
Ovo je opsežna, osakaćena, ali dugotrajna operacija tijekom koje se uklanjaju sljedeće:
- tijelo i vrat maternice (sa ili bez dodataka)
- parametria s regionalnim limfnim čvorovima
- vagina
Mjehur
- rektum
Kada je moguća operacija??
(indikacija za izlazak):
- Primarni pacijent s stupnjem 4A (bez tumora zdjelične stijenke)
- Prisutnost fistula (cistična vaginalna ili rektalna vaginalna)
- Neučinkovitost kemoterapije
- Izolirani recidivi karlice zdjelice
- Jednostrani edem potkoljenice (edem jedne noge)
- Išijas
- Ureterski blok (hidronefroza)
Trijada ovih simptoma ukazuje na porast karcinoma na zidovima zdjelice (tumor je neoperabilan).
Trenutno, s poboljšanom terapijom zračenjem, zdjelična ekscentracija za liječenje raka vrata maternice je izuzetno rijetka..
Liječenje raka vrata maternice, stupanj IVB
U kasnoj fazi bolesti postoje već udaljene metastaze - sekundarne žarišta tumora u raznim organima.
Glavni tretman karcinoma grlića maternice IV je intravenska sistemska kemoterapija uz obavezno uključivanje lijekova koji sadrže platinu (Cisplatin + drugi) i simptomatsko palijativno liječenje.
U nekim se slučajevima zračna terapija provodi prema individualnom planu..
Ciljana terapija
Ciljana (od: ciljane) ciljane ili molekularno usmjerena terapija malignih tumora novo je, vrlo obećavajuće područje medicinskog liječenja uobičajenih (zanemarenih) oblika karcinoma grlića maternice.
Princip ciljane terapije je ciljno blokiranje određenog broja receptora proteina smještenih na površini stanice raka koji su odgovorni za ishranu, aktivni rast i metastazu tumora.
Očekivani učinci ciljane terapije:
- povećanje osjetljivosti tumora na zračenje i kemoterapiju (što značajno poboljšava učinkovitost liječenja)
- postizanje dugotrajne remisije nakon liječenja
- poboljšana prognoza preživljavanja bez relapsa.
/ uključeni su u shemu sistemske kemoterapije /
| Trgovački naziv | Djelatna tvar | Opis |
| Tarceva® | erlotinib | Blokira tiroksin kinazu - mjesto epidermalnog faktora rasta (EGFR). Inhibira rast i / ili dovodi do smrti klona tumorskih stanica. |
| Ircsa | gefitinib | Konkurentski se veže na tiroksin kinazu - mjesto epidermalnog faktora rasta (EGFR). Zaustavlja proliferativnu reprodukciju i aktivira prirodnu smrt stanica raka. |
| Nexavar | sorafenib | Snažni inhibitor unutarćelijske kinaze. Ona narušava prehranu i inhibira rast metastaza tumora. |
| Cctuximab® | cetuksimab | Himerno monoklonsko antitijelo klase IgG1. Suzbija rast i metastaze tumora. |
| Avastin | bevacizumab | Rekombinantni humanizirani inhibitor EGFR monoklonskog antitijela. Inhibira prehranu i rast tumora. |
Daljnja studija, poboljšanje i široko uvođenje ciljanih i više ciljanih lijekova u medicinsku praksu pružaju pravu priliku za uspješno liječenje bolesnika s uznapredovalim karcinomom vrata maternice 3-4.
Stupanj 4 Invalidnost karcinoma grlića maternice
Rak grlića maternice u 4. stupnju uključuje produljeno liječenje i smanjenje kvalitete života. Stoga je pacijentu postavljena 2 skupina invalidnosti.
Ako je pacijentu potrebna stalna njega s vanjskom pomoći ili je prepoznata neizlječiva - određuje se 1 skupina invalidnosti.
Rak grlića maternice, stupanj 4
Četvrta faza smatra se konačnom u onkološkom procesu koji se javlja kod ljudi. Rak se može pojaviti na bilo kojem području tijela, u bilo kojem organu i tkivu. Onkološki proces zloćudne prirode koji je nastao u grliću maternice ima kodiranje prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije (ICD-10): C53 (maligni tumori na grliću maternice). Vrijedno je napomenuti da kad rak pređe u termički stadij, pacijentu se dodjeljuje neoperativna skupina s invaliditetom: prva ili druga. Skupina se određuje na temelju pacijentove sposobnosti samo-brige i provođenja domaćih potreba.
Oni žive s ovom dijagnozom s ispravnim kvalificiranim liječenjem do 5 godina. Ali pojedinačna prognoza ovisi o dodatnim čimbenicima. Bez liječenja u termalnom stadijumu, pacijenti umiru u mjesec dana.
Pojam i glavne karakteristike 4 stadija raka vrata maternice
Rak grlića maternice je agresivna neoplazma zloćudne i nepoznate etiologije koja se razvija iz epitelnih stanica vrata ženskog reproduktivnog organa. Danas nema znanstveno potvrđenih podataka o specifičnim uzrocima njegove pojave. Posebna opasnost leži u kasnoj dijagnozi onkologije, što povećava rizik od pokretanja patologije na 4 stupnja. Problem kasne detekcije povezan je s dugim asimptomatskim razdobljem razvoja. Dodatni čimbenik je da kada se utvrdi prva simptomatologija, žena ne traži liječničku pomoć iz više razloga: nemogućnost prekida rada, ne postoji način za razlikovanje simptoma od onkološkog procesa i tako dalje..
Rak grlića maternice 4. stupnja je završni stadij onkološkog procesa, čija se početna lokalizacija nalazila u stanicama i tkivima pacijentovog grlića maternice.
Posljednja faza onkologa podijeljena je u dvije - 4A i 4B.
4A karakterizira rast tumora izvan primarnog tkiva, izvan tijela maternice, što dovodi do oštećenja genitourinarnog sustava. Konkretno, mjehur i crijeva pate. Mala zdjelica i organi koji se nalaze u njoj pate. Ali izvan zdjeličnih organa, tumor se ne širi. Metastaze u udaljenim organima su odsutne. Limfni čvorovi zahvaćeni samo u području zdjelice.
4B nije rasprostranjen u primarnom izvoru patologije, ali ima širok sustav sekundarnih žarišta, kako u neposrednom okruženju iz grlića maternice, tako i utječe na udaljeni organ. Rak s metastazama slabo se liječi. Popis organa gdje metastaze padaju, tvoreći sekundarno žarište, uključuje:
- pleuralna šupljina;
- pluća;
- jetre;
- jajnici žene;
- bubrezi
- mozak;
- kosti.
Ti su organi najviše skloni metastazama. Konačni stupanj proliferacije ovisi o specifičnoj vrsti i obliku patologije raka. Kada se u mozgu pojave sekundarne žarišta, središnji živčani sustav osobe zataji. Pojavljuje se klinička slika koja odgovara izbijanju. Očekivano trajanje života je 3-4 tjedna..
Ovisno o sekundarnoj leziji, simptomi se povećavaju i patološke promjene na zahvaćenim organima dodaju se općem popisu simptoma.
Čimbenici koji utječu na očekivani životni vijek u 4. fazi onkologije
Očekivani životni vijek u četvrtoj fazi rijetko prelazi 2 godine. Važan čimbenik u određivanju prognoze je opće stanje pacijenta u vrijeme početka terminalnog stadija, prisutnost popratnih patologija koje prate rak, starost pacijenta, vrsta i vrsta raka prema morfološkom tipu i osjetljivost raka na liječenje. Vjerojatno utjecaj pojedinačno definiranih čimbenika zbog fizioloških karakteristika pacijentove anamneze.
Prepoznavanje stupnja diferencijacije onkologije omogućava preciziranje prognoze. Označite vjerojatnost razvoja:
- Visoko diferencirani karcinomi - tumorske neoplazme ove vrste razlikuju se sporom stopom razvoja i proliferacije. Oni daju najpovoljniju prognozu za pacijenta. Kod visoko diferenciranog karcinoma, nedostaje metastaza čak i u termičkoj fazi postupka.
- Umjereno diferenciran rak - ima povećanu stopu razvoja kako vlastitog rasta, tako i rasta metastaza u ljudskom tijelu.
- Rak niskog stupnja je brzi rast razvoja tumora, povećana stopa klijanja u zdravim stanicama i tkivima iz kojih je izrastao onkološki proces (invazija), te povećana agresivnost. Posljedica takvih karakteristika onkologije je mala životna dob u termičkoj fazi, izraženi simptomi.
Statistički podaci pokazuju najveću stopu dijagnoze za umjereno diferencirani karcinom vrata maternice.
Očekivani životni vijek ovisi o razini onkološke invazije u stanice i tkiva:
- Preinvazivni oblik karcinoma ne prodire u zahvaćene organe, ostajući na površini epitela na kojem se formirao. Ovaj je oblik karakterističan za početne faze postupka..
- Mikroinvazivni oblik - karakteriziran primarnim znakovima oštećenja zahvaćenog organa. Zaraza manja od 3 milimetra.
- Invazivni karcinom - prodiranje više od 3 milimetra u tkiva vrata. Živa simptomatologija.
Ovisno o morfološkoj osobini, najčešće vrste raka su:
- Skvamozni ćelijski karcinom je vrsta koja nastaje iz epitelnih stanica tkiva na kojem se pojavila neoplazma. Najčešća i dijagnosticirana u 80% slučajeva.
- Adenokarcinom - očituje se u povećanoj agresivnosti. Nastaje iz žljezdanog tkiva.
- Rak bistrih stanica - adenokarcinom grlića maternice. Rijetko se dijagnosticira, ali pokazuje najveću stopu rasta, koja se širi po tijelu metastazama, invazivnom agresijom.
Psiho-emocionalno stanje također utječe na brzinu procesa. S konstantnim dekadentnim i depresivnim stanjem, tijelo ne traži snagu za borbu protiv bolesti. Depresija će izazvati nervoznu iscrpljenost, tijelo troši snagu dvostrukom brzinom. Stalnim živčanim stanjem funkcionalnost živčanog sustava, probavnog sustava, genitourinarnog sustava i ostalih vitalnih organa i sustava uništava se. Često se u preventivne svrhe bolesnicima s rakom propisuje tečaj posjete psihologu.
Osjetljivost raka na liječenje, pravilan odabir metode liječenja, životni stil pacijenta, kao i pridržavanje preporuka liječnika od strane pacijenta i njegovih rođaka ili drugih osoba koje se brinu o pacijentu - ti čimbenici također izravno utječu na pacijentovo trajanje i kvalitetu života.
Simptomi termalnog stadija
Klinička slika onkologije u termalnom stadijumu dostiže svoju najveću ozbiljnost i razgranatost. Pored općih kliničkih znakova, postoji simptomatologija nastalih istodobnih patoloških poremećaja u tijelu.
Glavni simptomi faze 4 uključuju:
- Iscjedak iz genitalija žene s dodatkom krvi i gnoja. Imaju oštar miris.
- Krvarenje bez menstruacije (npr. Tijekom menopauze).
- Poremećaji crijeva, izraženi proljevom, zatvorom, prisutnošću krvi i sluzi u izmetu, ukazuju na širenje tumora u rektum pacijenta.
- Kršenje odljeva tekućine iz trbušne šupljine, izazvano ascitesom (kapljica). Može izazvati naglo debljanje, što također negativno utječe na rad ženskog tijela.
- Jaka bol u donjem dijelu trbuha.
- Intenzivna bol u donjem dijelu leđa, stražnjici, kukovima, ingvinalnoj regiji, bolovima u kostima.
- Širenje bubrežne zdjelice kao rezultat razvijene hidronefroze s tumorom koji raste na genitourinarnom sustavu i dovodi do bubrežne disfunkcije i potpune intoksikacije tijela kao rezultat toksičnih elemenata koji ulaze u krv koji su trebali biti uklonjeni zajedno s urinom, a može se razviti i pioofroza.
- Purulentno-upalni procesi u bubrezima.
- Širenje limfnih čvorova duž kojih se metastaze mogu širiti. To odstupanje otkriva se palpacijom na pregledu. Znak metastaza.
- Pojačani nagon za mokrenjem.
- Prisutnost krvi u urinu.
- Upala u mjehuru (akutni oblik cistitisa).
- Mučnina.
- gušenje.
- Sindrom kroničnog umora.
- Gubitak apetita (može uzrokovati kaheksiju - iscrpljenost).
- Oticanje lica i udova uzrokovano poremećajem protoka limfe.
- Diskoordinacija u prostoru.
- Pogoršanje sposobnosti receptora središnjeg živčanog sustava.
- Gubitak svijesti.
- Zbunjenost.
Ovaj je popis dopunjen simptomima koji su se pojavili kao posljedica proliferacije žarišta onkologije u organima i tkivima. Na primjer, kada metastaze dođu u pluća, dišni sustav osobe je oslabljen, izražen u nemogućnosti udisaja ili izdisaja, kratkoći daha čak i u mirovanju. Raspodjela u jetri dovest će do kršenja hormonske ravnoteže u tijelu, promjene boje kože i očiju. Daljnje uništavanje jetre i njena disfunkcija dovode do ciroze i smrti. Prije smrti dolazi do potpunog uništenja svih vitalnih sustava tijela, uključujući središnjeg živčanog sustava.
Uzroci kasnog otkrivanja onkologije grlića maternice
Vrijeme je glavni neprijatelj oboljelog od raka. Pozitivna dinamika liječenja očituje se u prvom i drugom stupnju. Za kasnija razdoblja situacija se značajno pogoršava.
Problem kasnog pristupa medicinskoj skrbi leži u nedosljednosti preventivnih pregleda. Rana faza onkološkog procesa ne očituje se simptomima, nema aktivnog rasta, bolest ne utječe na kvalitetu i stil života žene. Prema tome, ona ne prolazi liječnički pregled kod ginekologa.
U svrhu prevencije očekuje se provođenje takvih pregleda najmanje jednom godišnje..
Prema statističkim podacima, više od 40% slučajeva onkologije grlića maternice dijagnosticira se u trećem stupnju razvoja, što podrazumijeva porast rizika od prelaska onkologije u termalni stadij.
Drugi razlog je niska kvalifikacija ginekologa koji obavlja pregled, ili nemarni stav medicinskog radnika prema radu. Lažni dijagnostički pokazatelji primarnih testova za onkologiju dovode do ovog problema, zbog čega se vidno oštećenje epitela razlikuje od druge patologije genitalnih organa žene. Prema statistikama, PAP test daje pogrešan rezultat u 20% slučajeva.
Dijagnostičke tehnike
Termički stadij raka najlakše je dijagnosticirati zbog velike veličine samog tumora. Da biste odredili točnu veličinu tumora, lokalizaciju i strukturu neoplazme, propisane su sljedeće vrste dijagnoze patologija:
- Ultrazvučni pregled zdjeličnih organa, trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora.
- Ultrazvučni pregled limfnih čvorova u prepone i iznad klavikule.
- Da bi se utvrdilo širenje metastaza u tijelu, računarsko i magnetska rezonanca provodi se pomoću kontrastnog sredstva koje osvjetljava atipične stanice unutar tijela..
- Da bi se dobio veći informativni sadržaj prethodnih studija, može se propisati pozitronska emisijska tomografija. Nažalost, aparat za ovu vrstu tomografije primjetan je po svojoj povećanoj cijeni i ugrađuje se samo u posebne dijagnostičke centre s fokusom na radiografiju..
- Rendgen prsa.
- Scintigrafija bubrega (nuklearna studija stanične strukture bubrega i načina rada organa). Izvodi se pomoću kontrastnog sredstva s malom dozom radioaktivnog opterećenja..
- Rectosigmoscopy.
- Urography.
- MRI mozga.
Tek nakon provedbe dijagnostičkih postupaka koji potvrđuju dijagnozu raka i stadij razvoja, propisano je ispravno liječenje pacijenta.
Metode za liječenje raka vrata maternice u 4 faze
Na mnoge su načine metode liječenja raka slične onima koje se izvode u drugim fazama raka. Idealna opcija liječenja je kombinirana uporaba kirurgije, radioterapije i kemoterapije. Razlika je u tome što s razvojem termalnog stadija liječenje ima palijativnu prirodu i osmišljeno je tako da produži život pacijenta i održi njegove pokazatelje kvalitete na određenoj razini.
Hirurška intervencija
Izvodi se kad god je to moguće. Starost pacijenta, stanje ženinog tijela ili mjesto tumora mogu dovesti do pacijentove neoperabilnosti. Statistički podaci otkrivaju nisku učinkovitost operacije u slučaju stupnja 4 zbog velikog broja metastaza u udaljenim organima.
Kad se odluči na kiruršku intervenciju, provodi se amputacija svih organa i tkiva zahvaćenih patologijom, kao i lokalnih limfnih čvorova kako bi se spriječilo širenje patologije od prve lezije.
- cerviks s tijelom reproduktivnog organa;
- dodataka;
- regionalni limfni čvorovi;
- odjeljak vagine;
- krajnji dijelovi uretera i rektuma.
Ako je potrebno, provodi se ukupna amputacija zdjeličnih organa, uključujući uklanjanje rektuma, vagine, mjehura, regionalnih limfnih čvorova i tijela maternice s vratom.
Učinkovitost ovog postupka je u pitanju. To je zbog moralnih i etičkih sporova u vezi s smislom produženja života, čineći osobu osakaćenom.
Operacija nije moguća u slučaju edema donjih ekstremiteta, hidronefroze. Ovi simptomi ukazuju na rast tumora na zidovima zdjelice, kada operacija nema smisla.
Radioterapija
Metoda je namijenjena povećanju učinka kirurške operacije. Do danas se može koristiti kao neovisna metoda ili u složenom terapijskom učinku.
Suština metode je zračiti mjesto lokalizacije tumora radioaktivnim zračenjem. Zahvaljujući primljenoj dozi zračenja zaustavlja se proces diobe i razvoja mutirane stanice. Uništena je struktura njezine DNK.
Metoda ima niz nuspojava uzrokovanih oštećenjem zdravih područja tkiva organa izloženim zračenju. Postupak je bezbolan i brz..
Izrađuje se individualni plan liječenja pacijenta uz pomoć radio emisije. Plan ovisi o individualnim karakteristikama pacijenta (dob, lokalizacija neoplazme, prisutnost kontraindikacija).
Zahvaljujući znanstvenom i tehnološkom napretku medicinske opreme, bilo je moguće postići najpreciznije izlaganje snopa na mjesto tumora uz minimalno oštećenje okolnog tkiva. Slični rezultati postižu se pomoću 3D konformne terapije zračenjem..
kemoterapija
Kemoterapija je uvođenje antikancerogenih lijekova intravenski pomoću odgovarajuće opreme koja mjeri željenu dozu i brzinu primjene lijeka. Kod kemoterapije za rak grlića maternice koristim lijekove na bazi platine. To uključuje:
- cisplatin;
- metotreksat;
- Gemcitabin i drugi lijekovi.
Svi antitumorski lijekovi djeluju na principu citostatika. Izraz se odnosi na nakupljanje aktivne tvari u citoplazmi stanice. Zbog toksičnih tvari uključenih u lijek, stanica zaustavlja svoj razvoj, podjelu, metaboličke procese.
Kemoterapijski lijekovi imaju tendenciju da uzrokuju tešku intoksikaciju tijela. Nuspojave u obliku:
- mučnina
- povraćanje
- proljev
- povišena tjelesna temperatura;
- grčevi u donjem dijelu trbuha;
- znojenje
- oslabljena svijest i zbunjenost.
Ako je nemoguće izvesti operativni zahvat, kemoterapija i radioterapija formirat će jedinstven skup mjera usmjerenih na smanjenje stope razvoja onkološkog procesa i uništavanja mutiranih stanica.
Ciljana terapija
Ova metoda je nedavno razvijena. Cilj - s engleskog "target". Suština metode je uporaba farmakoloških lijekova protiv tumora. Djelatna tvar lijeka blokira receptore proteina koji se nalaze na tijelu tumora i odgovorna je za prehranu atipičnih formacija, njegov rast i podjelu.
Uz osjetljivost onkološkog tumora na ciljanu terapiju, predviđa se poboljšanje osjetljivosti tumora na kemoterapiju, postizanje bez ponavljajuće remisije nakon oporavka.
Lijekovi se temelje na aktivnim tvarima:
Za sada statistički pokazatelji govore samo o perspektivama ovog područja. No s razvojem će se povećati stope preživljavanja bolesnika s uznapredovalim karcinomom vrata maternice.
Očekuje se da će se određeni pacijent liječiti na temelju specifičnih pokazatelja dijagnostičkih postupaka, uzimajući u obzir dodatne čimbenike dobi i zdravstvenog stanja. Pravilnim odabirom metode medicinske intervencije moguće je maksimalizirati život oboljelih od karcinoma.
Nakon tečaja uzimanja lijekova za ciljanu terapiju propisan je tečaj radioterapije i kemoterapije, simptomatsko liječenje nastalih istodobnih patologija i dodatni opći jačajući lijekovi. Propisane su vježbe fizioterapije i dijeta.
Oni koji brinu o bolesnima trebali bi biti tolerantni na stalne promjene raspoloženja uzrokovane pristupom neizbježnog.