Rak grkljana

Bolest raka grla je zloćudna novotvorina u grlu ili grkljanu, koja je nastala kao rezultat promjena tkiva zbog nepovoljnih čimbenika. U početku je tumor lokaliziran u grlu. Kako se patološki proces razvija, tumor iz grkljana i ždrijela prodire u susjedna tkiva i organe.

U onkološkoj klinici bolnice Yusupov stvoreni su svi uvjeti za liječenje raka grla:

• Pacijenti tijekom pregleda i liječenja nalaze se u udobnim odjelima;
• Omogućuju im pojedinačna sredstva za osobnu higijenu i visokokvalitetnu dijetnu hranu;
• Ispitivanje pacijenata provodi se pomoću najnovije opreme vodećih tvrtki u Sjedinjenim Državama, Japanu, Italiji;
• Liječnici provode složenu terapiju onkologije grkljana i ždrijela.

Medicinsko osoblje pruža profesionalnu njegu pacijenata.

uzroci

Razlikuju se sljedeći glavni uzroci raka grla:

• Pušenje ili žvakanje duhana;
• Konzumacija alkohola;
• Loša oralna higijena;
• Nasljedna predispozicija;
• Infekcija humanim papiloma virusima.

Koliko dima treba da imate rak grla? Studije koje su proveli znanstvenici otkrili su vezu između broja popušenih cigareta dnevno, iskustva pušenja i vjerojatnosti raka grla. Što su prva dva pokazatelja viša, to je veći rizik od raka. Ostali oblici upotrebe duhana utječu na rizik. Postoji potencijalni rizik od raka grkljana kod pušača i duhana koji žvaču. Kod pojedinaca koji imaju obje ove navike, rizik od razvoja raka grla povećava se 3-4 puta. Prekomjerna konzumacija alkoholnih pića prvi je razlog koji povećava rizik od razvoja bolesti.

Povezan s humanim papiloma virusom, rak grkljana ima karakteristične biološke značajke. Za njegovo liječenje koriste se manje agresivni režimi kemoterapije koji čuvaju organe. Koliko dugo se razvija karcinom grla? Proces transformacije normalnih stanica u netipične je za svaku osobu individualan. Rak grla ne razvija se odmah. Prije su joj dugotrajne prekancerozne bolesti:

• Larinksa, diskeratoza (leukoplakija, leukkeratoza);
• pahidermiju;
• Fibrom;
• papiloma;
• ciste
• Kronični upalni procesi u grkljanu, koji su popraćeni čestim pijenjem i pušenjem;
• Ožiljci grkljana kao posljedica prošlih bolesti ili ozljeda.

Uzrok razvoja karcinoma grkljana može biti utjecaj štetnih čimbenika na radnom mjestu, oslabljeni imunološki sustav, ionizirajuće zračenje, gastroezofagealna refluksna bolest. Provocirajući čimbenici su boje, drvena prašina, azbest, sumporna kiselina, nikal. Kako se brzo razvija rak grla? Mjeseci ili godine mogu proći od pojave prvih promjena na stanicama sluznice ždrijela ili grkljana do kliničke faze bolesti..

Mišljenje stručnjaka

Voditeljica Odjela za onkologiju, onkolog, kemoterapeut, kandidat medicinskih znanosti

Rak grla čini 3% svih karcinoma. Istodobno, tumor je najčešći među novotvorinama gornjih dišnih putova. Dijagnosticira se u 50–70% slučajeva. Kako rak grla napreduje, nastaje trajna invalidnost. Kao rezultat toga, tumor ostaje problem kliničkoj medicini..

U posljednje vrijeme u Rusiji bilježi porast broja novo dijagnosticiranog karcinoma grla. To je zbog utjecaja vanjskih i unutarnjih čimbenika. Statistike širom svijeta nisu manje uvjerljive. Godišnje se dijagnosticira 15 000 novih slučajeva patologije. Omjer bolesnih muškaraca i žena je 1000: 8.

U bolnici Yusupov provodi se cjelovit tijek dijagnoze, potreban za prepoznavanje patologije čak i u fazama formiranja. Što se prije istraživanja obavi, prognoza je povoljnija. Kvaliteta tretmana u skladu je s međunarodnim standardima. Za svakog pacijenta razvija se individualni program terapije i rehabilitacije, čiji je cilj poboljšanje kvalitete života i sprječavanje recidiva.

Rani simptomi

Prvi znakovi raka grla i grkljana vrlo su raznoliki. Ovise o obliku i mjestu rasta tumora, stupnju njegovog širenja. Početni stadij raka grla je skriven. Prvi simptomi su blago izraženi. Prvi rani znakovi zloćudnog procesa lokaliziranog u različitim dijelovima grkljana jesu sljedeći simptomi:

• Hripavost glasa;
• Ostvarenje;
• Nelagoda ili strano tijelo u grkljanu prilikom gutanja;
• Grlobolja;
• Uporni kašalj.

Ako je dostupno, morate odmah zakazati sastanak s otorinolaringologom.

Kako izgleda karcinom grla u početnoj fazi? U početku, tumor može biti u obliku nodularne ili papilomatozne formacije, polipa, kao i difuzne infiltracije. Površina tumora je obično neujednačena, može biti siva, crvena ili tamna. Rak larinkularnog ventrikula prvo izgleda kao mali, postepeno povećavajući ispupčeni ventrikularni ligament prema gore. Rak epiglotisa pojavljuje se kao ograničena infiltracija ili gomoljasta, gljivasta masa na površini grkljana, šireći se na prostor pre-epiglotisa.

Prvi znakovi karcinoma grkljana ovise o lokaciji neoplazme. U ranim fazama raka srednjeg dijela grkljana, gdje se nalaze glasnice, prvi simptomi raka grla su promuklost i druge glasovne promjene. Osjećaj u grlu kvržice ili stranog tijela pojačava se tijekom jela, gutanja vode.

Disfunkcija gutanja nastaje kada je tumor lokaliziran u epiglotisu. Prvo, pojavljuje se grlobolja koja iskače prilikom žvakanja u uhu na zahvaćenoj strani, a zatim postoji stalan osjećaj stranog tijela u grlu. Zbog boli počinje jesti manje, što dovodi do gubitka tjelesne težine i iscrpljenosti pacijenta. Produljeni suhi kašalj koji se ne liječi može ukazivati ​​na početak raka grla. U prvoj fazi raka grla simptomi bolesti nisu specifični. Kako otkriti rak grla u ranoj fazi? Ako promuklost ili drugi znakovi raka grla ne nestanu u roku od dva tjedna, konzultirajte otorinolaringologa.

Liječnici bolnice Yusupov provode sveobuhvatni pregled pacijenta koristeći najnoviju opremu i složenu terapiju u skladu s europskim protokolima. Ako se rak grla i grkljana otkrije u ranim fazama, provedena je odgovarajuća terapija, pacijent ima veće šanse za oporavak. S napredovanjem bolesti prognoza se pogoršava.

Simptomi i znakovi

Kako počinje rak grla? Na početku bolesti nema simptoma bolesti. Rak grla očituje se uobičajenim simptomima karakterističnim za onkologiju:

• Neznatno povećanje temperature (do 37,5 ° C);
• Pospanost i stalan umor;
• Slabost i opće neimaštvo;
• Umor.

Kada se oteklina grla i ždrijela poveća u veličini, pojavljuju se simptomi karakteristični za malignu neoplazmu. Znakovi raka grkljana ovise o mjestu patološkog procesa.

Koji su simptomi raka grla smještenog u vestibularnom grkljanu? U početku se pacijent ne žali. Kako tumor grkljana napreduje, simptomi postaju specifični. Pri gutanju postoji bol i nelagoda. To je zbog deformiteta epiglotisa i oštećenja živčanih završetaka. Epiglotis je deformiran i ne blokira potpuno ulaz u grkljan. Iz tog razloga pacijent stalno guši..

Maligne novotvorine vestibularnog odjela odvijaju se agresivno. Tumor se brzo širi na okolne organe i metastazira u limfne čvorove vrata. Razlog tome je dobro razvijen limfni sustav vestibularnog dijela i njegove brojne veze s limfnim žilama ždrijela.

Koji su znakovi raka grla lokaliziranog u ligamentnom ligamentu grkljana? U početnoj fazi razvoja karcinoma ligamentnog ligamenta larinksa simptomi i manifestacije bolesti izostaju. S povećanjem veličine tumora kod pacijenta, mijenja se glas glasa, osjeća se nelagoda tijekom gutanja. Kada tumor preraste u okolno tkivo, nastaje akutna bol tijekom gutanja, što daje uhu i promuklost glasa.

Koji su simptomi raka grla u lokalizaciji patološkog procesa u glasnicama? S ovom lokacijom malignog tumora, bol se pojavljuje čak i kod malog tumora. Pacijent ima sljedeće simptome raka grla i grkljana:

• Glas je slomljen;
• Pojavljuju se promuklost i promuklost;
• Izgubljena zvučnost i melodija.

Pacijent se počinje umoriti čak i nakon kratkog razgovora. Ako tumor preraste u lumen glottisa, pacijentovo disanje je poremećeno.

Rak srednjeg grkljana odvija se najpovoljnije. Siromaštvo limfnih žila na ovom području objašnjava rijetke metastaze malignih tumora. Hripavost, koja se javlja čak i kod malih veličina tumora, prisiljava osobu da se posavjetuje s liječnikom ubrzo nakon pojave ovog simptoma.

Kako se rak grla očituje ako se tumor nalazi u ligamentu grkljana? Maligni tumori ovog područja također imaju niz značajki:

• Endofitni oblik rasta;
• Otpornost na ionizirajuće zračenje;
• Metastaze uglavnom u predhutralnim i pretrahealnim limfnim čvorovima.

Nema ranih simptoma bolesti. Prvi znak raka grkljana je suhi paroksizmalni kašalj. Nakon što tumor preraste u glasnice, pacijentov glas se poremeti. S napredovanjem patološkog procesa i klijanjem zloćudne neoplazme u lumen larinksa, pacijent ima simptome raka grla i grkljana, poput zatajenja disanja s napadima astme. Ako bolest pređe u završni stadij i počne uništavati okolna tkiva, pojavljuje se gnjevni dah i kašalj s krvnim ugrušcima.

Značajan udio pacijenata primljen je u bolnicu Jusupov s oštećenjem dva ili tri dijela grkljana. U takvim slučajevima postoje znakovi oštećenja raznih odjela. U prisutnosti takvih simptoma, na sastanku Stručnog vijeća razvijaju se taktike liječenja pacijenata. U njenom radu sudjeluju profesori i liječnici najviše kategorije. Vodeći otolaringološki onkolozi kolektivno izrađuju plan liječenja pacijenta s karcinomom grla.

Kako razumjeti da imate rak grla? Maligne novotvorine ždrijela i grkljana nemaju specifične simptome. Liječnici u bolnici Yusupov postavljaju točnu dijagnozu nakon pregleda i instrumentalnog pregleda pacijenta. Ako postoji onkologija grla, simptomi bolesti, liječnici fotografiraju tijekom pregleda. Može se poslati u partnersku kliniku i potražiti savjet drugih stručnjaka.

Faze

Postoje 4 stadija karcinoma grkljana:

1. Prvi stadij je tumor smješten u sluznici. Tumor je ograničen i ne zauzima cijeli grkljan. Neoplazma ne zahvaća obližnja tkiva i organe, ne daje metastaze;
2. Drugi stadij - tumor ili čir zauzimaju cijeli dio larinksa, ali ne nadilaze ga. Mobilnost grkljana je sačuvana. U regionalnim limfnim čvorovima metastaze se ne otkrivaju;
3. Treća faza je podijeljena na 3A i 3B. U stadiju 3a, tumor prelazi u susjedne dijelove grkljana, uzrokuje nepomičnost odgovarajuće polovice organa, ili iako je ograničen na jedan kat larinksa, prati ga nepokretnost ligamenta ili aritenoidne hrskavice ili ligamenta. Rak grla stupnja 3B karakterizira širenje tumora na organe u susjedstvu larinksa, regionalnih limfnih čvorova;
4. Četvrti stadij - opsežni tumor zauzima veliki dio grkljana, infiltrira susjedna tkiva, u limfnim čvorovima vrata postoje nepomične metastaze ili neoplazma bilo koje veličine s udaljenim metastazama.

S rakom grla u stadiju 1, pacijenti razvijaju uporni kašalj, a ton glasa se mijenja. Nakon pravilno odabranog liječenja, recidiva tumora u roku od pet godina ne javlja se kod 80% bolesnika. Rak grla u 2. stupnju očituje se kršenjem glasnica, problemima s disanjem. Pacijentov glas postaje hrapav, bol pri gutanju. Petogodišnja stopa preživljavanja iznosi 70%.

Rak grla 3 stupnja očituje se potpunim nedostatkom glasa zbog oštećenja glasnica. Uz rak grkljana od 3 stupnja, životni vijek 60% bolesnika je 5 godina.

Dijagnoza „karcinoma grkljana četvrtog stupnja“ očituje se simptomima oštećenja larinksa i unutarnjih organa u kojima su lokalizirane metastaze (jednjak, pluća i bronhije, probavni organi). Rjeđe se otkrivaju metastaze u jetri i mozgu. Može li se rak grkljana 4. stupnja izliječiti? Uz rak grla četvrtog stupnja, životni vijek je kratak. Petogodišnje preživljavanje manje od 25%.

Dijagnostika

Kako dijagnosticirati rak grla u ranim fazama? Ako imate simptome raka grla, dijagnoza bi trebala biti sveobuhvatna. Liječnici bolnice Yusupov provode dijagnozu grla i grkljana koristeći sljedeće metode:

• Izravna i neizravna laringoskopija,
• Hypopharyngoscopy;
• Računalna tomografija;
• Histološki pregled;
• Probna laringofisura;
• Citološki pregled otisaka iz grkljana i limfnih čvorova;
• Oznake tumora.

Kako prepoznati rak grla? Otolaringolozi prvo obavljaju neizravnu laringoskopiju. Ispitujući istinske glasnice, oni obraćaju pažnju na njihovu pokretnost tijekom fonacije i asimetriju lezije svojstvene tumorskom procesu, određuju veličinu lezije neoplazme i njezinu lokalizaciju. Da bi pregledali stražnje dijelove grkljana, pribjegavaju ispitivanju ogledala grkljana odozdo prema gore, kada liječnik sjedi ispred pacijenta.

Kako dijagnosticirati rak grla u starijih osoba s nedovoljno jasnom slikom ili ako je tumor maskiran sekundarnim upalnim pojavama propadanjem, infiltracijom i edemom? Otolaringolozi u ovom slučaju pribjegavaju lokalnoj anesteziji, podižući epiglotis, osjećajući se sondom, koriste povećalo, a također daju odgovarajuću nagib pacijentovoj glavi. Ako postoji sumnja na oštećenje subglotičkog ili donjeg dijela ždrijela, koristi se izravna laringoskopija i hipofaringoskopija..

Kako provjeriti grlo za onkologiju pomoću računalne tomografije. Ovom se metodom istraživanja proširuju dijagnostičke mogućnosti tumora koji su lokalizirani u području ventrikularnih i pravih glasnica i larinksa, kao i kad se tumor širi na podjezični odjeljak. U bolnici Yusupov pacijente pregledavaju pomoću najnovijih generacija CT skenera visoke mogućnosti rezolucije..

Kako provjeriti grkljan i grkljan na rak laboratorijskim metodama? Histološkim pregledom određuje se priroda tumora, njegova struktura, stupanj diferencijacije staničnih elemenata i stupanj malignosti tumora - svi ti detalji utječu na tijek bolesti i uzimaju se u obzir pri odabiru metode liječenja

Kako bi izbjegli poticanje pojačanog rasta i širenja tumorskog procesa zbog oštećenja limfnih i krvnih žila tijekom biopsije, onkolozi provode nekoliko sesijskih terapija prije operacije. Za serijsku mikroskopiju uzimaju se komadići tumora i na granici neoplazme i zdravih tkiva. Histološka provjera raka grla ispunjena je mnogim poteškoćama. Histolozi bolnice Yusupov imaju najvišu kvalifikacijsku kategoriju, imaju veliko iskustvo i ne dopuštaju dijagnostičke pogreške.

Kako dijagnosticirati rak grkljana drugim metodama? U slučajevima kada te biopsije nisu dovoljno uvjerljive ili nemoguće, koristi se probna laringofisura. Budući da se tijekom postupka atipične stanice mogu saditi okolnim tkivima, u takvim se slučajevima hitno vrši histološki pregled za operacijskim stolom, prethodno dobivši pacijentovu suglasnost za radikalnu intervenciju. Citološki pregled otisaka iz grkljana i limfnih čvorova provodi se u slučajevima kada pacijent kategorički odbije operaciju, a biopsija nije prikazana.

Kako prepoznati rak grla u početnoj fazi? Za ranu dijagnozu raka grla i grkljana, liječnici u bolnici Yusupov ispituju razinu tumorskih markera SCC i CYFRA 21-1. Visoka kvalifikacija liječnika, opremanje operacijskih sala modernom dijagnostičkom opremom i instrumentima omogućava onkolozima bolnice Yusupov da poboljšaju petogodišnju stopu preživljavanja od raka grla.

Kako liječiti rak grkljana? Liječnici u bolnici Yusupov imaju veliko iskustvo u liječenju raka grkljana. Način liječenja odabire se ovisno o stadiju bolesti, vrsti i širenju tumora. Koristite sljedeće metode:

• Kirurške intervencije (korektomija, resekcija grkljana);
• Laserska operacija tumora grkljana koja čuva organ;
• Kirurgija za uklanjanje tumora pomoću brijača;
• Zračenje (daljinska gama terapija);
• Neoadjuvantna, adjuvantna i terapijska kemoterapija;
• Palijativna skrb.

Glavni tretman raka grkljana je operacija. Radikalna operacija zloćudnog tumora je uklanjanje grkljana. Posljedice mogu biti različite. Nakon operacije, neki pacijenti gube glas, nastavlja se rast tumora.

Laringofisura se postavlja kada je egzofitični tumor lokaliziran na slobodnom rubu prednjih dviju trećina prave glasnice, a da se neoplazma ne proširi na prednji dio i aritenoidno područje.

Ako je značajan dio grkljana zahvaćen procesom raka, a pokretljivost na zahvaćenom području vrlo je ograničena ili čak potpuno odsutna, proces je makroskopski jednostran, kirurzi obavljaju operaciju na grlu s onkologijom - resekcija polovine larinksa. Hemilaringektomija je indicirana ne samo za unutarnji karcinom koji ne raste kroz hrskavicu grkljana, već i kad se tumorski proces proširi na prednje kompresije i područje arhenoidne hrskavice.

Ako je tumor lokaliziran u prednje dvije trećine jedne prave glasnice s prijelazom na prednji komes ili čak na prednju stranu druge prave glasnice, Otan se resetira na polovici larinksa. Ovom operacijom uklanja se prednji grkljan, ostavljajući njegov stražnji zid. Nakon intervencije gutanje i glasovna funkcija su sačuvani. Djelomične kirurške intervencije za rak grkljana uključuju prednju resekciju larinksa. Koristi se za poraz prednjeg komisusa..

Trenutno su korektomija i dijagonalna resekcija grkljana najčešća operacija za očuvanje organa za ograničeni rak grkljana. Nakon operacije, pacijenti imaju oštećenu govornu funkciju, primjećuju promuklost, umor tijekom razgovora i značajno pogoršanje zvuka pri preopterećenju. Neželjena posljedica sagitalne resekcije larinksa je uznemireno gutanje nakon operacije.

Kako izliječiti rak grla rano? Operacija na larinksu (uklanjanje tumora) izvodi se pomoću brijača. Tijekom operacije zdravo tkivo nije ozlijeđeno. Operacija se izvodi endoskopski. Traheostomija za rak grkljana nalazi se nakon uklanjanja organa. Bolnica Yusupov osigurava prehranu nakon uklanjanja grkljana za rak grla.

Rak grla liječi se lijekovima protiv raka. Onkolozi prakticiraju dvije mogućnosti liječenja: monoterapiju i polikemoterapiju. Uz monoterapiju koristi se 1 lijek, na koji su stanice raka posebno osjetljive. Lijek je propisan u velikim dozama. Za polikemoterapiju nekoliko citostatskih lijekova koristi se sekvencijalno ili istovremeno.

Kemoterapeuti bolnice Yusupov koriste kombinacije citostatika koje preporučuje Međunarodno udruženje onkologa kako bi postigli najučinkovitije liječenje. Koristite lijekove koji su vrlo učinkoviti i imaju minimalne nuspojave. Pacijenti onkološke klinike imaju priliku primiti najnovije antitumorske lijekove zahvaljujući istraživačkom programu u kojem sudjeluje bolnica Yusupov. Procjenu učinkovitosti zračne terapije za rak grla provode profesori i liječnici najviše kategorije.

Kombinirani pristup liječenju raka grkljana može poboljšati rezultate liječenja. Zračna terapija protiv raka grla koristi se i kao primarno liječenje i dio je kombinirane terapije. Liječi li se karcinom grla? Većina bolesnika u ranoj fazi raka grkljana liječi se radioterapijom. Koliko je prikladna zračna terapija za rak grkljana za određeni pacijent ovisi o volumenu i lokaciji tumora, određuje se dubinom njegove klijanja u tkivu grla.

U ranim fazama bolesti, u većini slučajeva, sesije liječenja provode se 5 puta tjedno tijekom 3-7 tjedana. Radioterapeut izračunava ukupnu dozu zračenja karcinoma grkljana tijekom cijelog tečaja, a zatim ga dijeli na frakcije. Ovo odvajanje može umanjiti neželjene učinke liječenja. Može li se rak grla izliječiti? Ako započnete složeno liječenje na vrijeme, prognoza za oporavak mnogo se puta poboljšava.

Prognoza preživljavanja

Koliko ih živi s rakom larinksa? Kada se pacijentu dijagnosticira rak grla, prognoza ovisi o lokaciji tumora i učestalosti procesa raka..

Tablica broj 1. Prognoza preživljavanja ovisno o mjestu tumora larinksa

Je li rak grla smrtonosan? Ako se bolest prepozna pravovremeno, vjerovatno je da se bolest može pobijediti. Petogodišnje preživljavanje bolesnika s rakom grla u prvoj fazi je 85%. Ako se otkrije rak, planina 4 faze je manje optimistična. Ako se otkrije rak grla 4. stupnja, koliko ih živi? Prognoza petogodišnjeg preživljavanja bolesnika s četvrtim stadijem karcinoma grkljana je 20%. Mnogo toga ovisi o tome slaže li pacijent operaciju uklanjanja grkljana i glasnica, koja može učiniti da osoba umre.

Dugotrajno preživljavanje bolesnika s karcinomom grla u posljednjih 20 godina nije se promijenilo, ali kvaliteta života izliječenih pacijenata značajno se poboljšala. Ako zračenje ne dovede do očekivanog rezultata, liječnici u bolnici Yusupov koriste sigurne metode kirurgije koje djelomično spašavaju pacijentov govor.

prevencija

Rak grla je bolest čiji je razvoj u velikoj mjeri povezan s upotrebom alkohola, nikotina i drugih otrovnih tvari. Onkolozi preporučuju da pacijenti koji pristupe ovom pitanju odbijaju ovisnosti da bi smanjili vjerojatnost patologije.

Drugi provocirajući faktor su kancerogene tvari, čije udisanje uzrokuje nepovratne promjene na sluznici. Pokazalo se da bolesnici u riziku ograničavaju manipulaciju tvarima s povećanom kancerogenošću: benzen, azbest, naftni proizvodi, fenolne smole, ugljena prašina. Ako se kontakt s tim tvarima ne može isključiti tijekom obavljanja radnih zadataka, za zaštitu dišnih putova treba koristiti respirator..

Pravodobno liječenje respiratornih bolesti važna je preventivna mjera za sprečavanje patološkog procesa. Onkolozi u bolnici Yusupov savjetuju bolesnike u riziku i informiraju ih o čimbenicima koji negativno utječu na respiratorni trakt, manifestacijama raka grla u početnoj fazi i metodama prevencije.

Liječenje u Moskvi

Liječenje raka grla u Moskvi korištenjem suvremenih metoda provode liječnici u bolnici Yusupov. Onkološka klinika specijalizirana je za liječenje raka grkljana. Recepciju vode vodeći moskovski onkolozi koji imaju znanstvene redove i najvišu medicinsku kategoriju. U procesu liječenja sudjeluju kandidati i doktori medicinskih znanosti, autori znanstvenih radova.

Pacijenti su u udobnim odjeljenjima. Medicinsko osoblje provodi higijensku skrb za traheostomiju. Kuvari pružaju pacijentima posebnu prehranu. Trošak liječenja je niži nego u ostalim klinikama za rak grla. Cijena usluga koje se pružaju pacijentu odgovara njihovoj kvaliteti. Koliko košta liječenje raka grla, možete nazvati bolnicu Yusupov.