Stadij 3 i 4 raka debelog crijeva. Palijativna terapija

Karcinom

Rak debelog crijeva u fazi 3 znači značajan porast tumora i pojavu metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Opstrukcija crijeva je već ozbiljno oslabljena, ali i dalje traje. Kirurško liječenje u ovoj fazi nužno je popraćeno kemoterapijom, što daje ozbiljne nuspojave. Da bi ih se eliminiralo, primjenjuje se sveobuhvatan rehabilitacijski tečaj u bolničkim uvjetima. Uz pomoć pojedinačno odabranih lijekova i postupaka, probavni se sustav poboljšava, povraća se, uklanja se mučnina, jača imunitet, poboljšava se i obnavlja krvna slika.

Rak debelog crijeva u fazi 4 znači potpunu opstrukciju crijeva i prisutnost metastaza u jetri, kostima, genitourinarnom sustavu, nadbubrežnoj žlijezdi. To dovodi do kritičnih poremećaja izlučujućeg i probavnog sustava. Bol se nakuplja i postaje nepodnošljiva, što zahtijeva snažne lijekove protiv bolova.

Uz to, rak debelog crijeva stupnja 4 popraćen je teškom intoksikacijom tijela. Kirurško liječenje u ovom slučaju više nije moguće. Kemoterapija može usporiti razvoj karcinoma, ali ima puno pogoršanja u kvaliteti života. S obzirom na opću iscrpljenost organizma, poremećaj probavnog i izlučujućeg sustava, njegova primjena daleko je uvijek opravdana. Štoviše, u ovoj se fazi treba boriti ne godinama, već mjesecima života.

S druge strane, palijativna terapija pomaže ublažiti stanje i produljiti život u terminalnom stadiju raka debelog crijeva. Za to se koristi simptomatska i potporna terapija koja pomaže organima zahvaćenim metastazama. Istodobno, pacijent je pod neprekidnim nadzorom, što vam omogućuje pravovremeno poduzimanje hitnih mjera u slučaju kritičnog pogoršanja.

Jedan od glavnih ciljeva palijativne skrbi u hospiciju za rak debelog crijeva je obnova crijeva. To se provodi pomoću stentiranja ili kolostomije. Od velike važnosti je klinička prehrana. Propisuje se pojedinačno, ovisno o karakteristikama bolesti. Kolorektalni karcinom može se razviti u različitim dijelovima debelog crijeva - sigmoidnom, uzlaznom ili silaznom kolonu, cekumu ili rektumu. Od velike važnosti je i priroda metastaza. Prehrana bi trebala biti savršeno uravnotežena, kako u sadržaju ugljikohidrata, bjelančevina, masti, vitamina, elemenata u tragovima i aminokiselinama, tako i u sastavu proizvoda. Svi proizvodi se mljeju u kaše ili suspenziju..

Anestezija je jedan od najvažnijih zadataka palijativne skrbi u kasnim fazama debelog crijeva. Uporedo s tim provodi se potporna i terapijska terapija bubrega, jetre i drugih organa, imunostimulirajuća terapija. Kvalificirana pomoć u hospiciju pruža visokokvalitetne higijenske postupke, posebnu njegu, njegu i pažnju, psihološku i psihoterapijsku pomoć.

Palijativna operacija za kolorektalni karcinom

Najučinkovitije za rak debelog crijeva je kirurško liječenje, čija priroda uvelike ovisi o mjestu tumora, stadiju procesa, općem stanju pacijenta i prisutnosti ili odsutnosti komplikacija. Kirurgiji obično prethodi predoperativna priprema koja ima za cilj liječenje popratnih bolesti, smanjenje intoksikacije rakom i čišćenje crijeva od sadržaja. Svim bolesnicima s anemijom, hipoproteinemijom, hipovolemijom prelivaju se krv, plazma i drugi proteinski pripravci. Dehidracijom je potrebna korekcija vode-elektrolitne ravnoteže. Za pripremu crijeva pacijenta, 5-7 dana prije operacije prebacuju se na dijetu bez šljake. Za 2 dana propisuju se laksativi i daju se klisti za čišćenje (ujutro i navečer). Ujutro na dan operacije, nakon klistiranja, ventilacijska cijev se ubacuje u rektum kako bi se uklonila preostala tekućina. 5 dana prije operacije dajte furazolidon 0,1 g 4 puta dnevno ili uoči operacije nevigramon 20 sati 5 puta u 1 kapsuli. Dobri rezultati u pripremi rektuma za radikalnu operaciju mogu se dobiti korištenjem takozvane elementarne prehrane.

Radikalna operacija za kolorektalni karcinom može biti tri glavne vrste: resekcija, ekstirpacija i amputacija. Resekcija se sastoji u uklanjanju zahvaćenog segmenta rektuma jedno- ili dvostepenom obnavljanjem kontinuiteta organa. To uključuje prednju resekciju, trbušno-analnu resekciju prema Hochsisg-u i resekciju prema Hartmannu. Prednja resekcija provodi se kada je tumor lokaliziran u rektosigmoidnom ili gornjem ampullarnom dijelu rektuma. Operacija se sastoji u mobilizaciji i eksciziji dijela sigmoida i rektuma, nakon čega slijedi primjena primarne anastomoze do kraja. Potonji se izrađuje ručno dvorednim prekidanim šavovima ili uz pomoć spenjača KTs-28. Kao rezultat operacije, sačuvana je funkcija zatvarača analne pulpe, a inervacija mokraćnog mjehura nije poremećena. Abdominalno-analna resekcija indicirana je za rak gornjeg srednjeg i ampularnog dijela rektuma, čiji se donji rub nalazi na visini od 7-8 cm od anusa. Operacija uključuje mobilizaciju rektuma i sigmoidnog debelog crijeva ligacijom donje mezenterijske arterije distalno do iscjedaka lijevog debelog crijeva.

Važni uvjeti za njegovu uspješnu provedbu su dovoljna duljina sigmoidnog debelog crijeva i dobra vakularizacija potonjeg zbog rubnog arterijskog luka. Mobilizirani rektum i sigmoidni debelo crijevo provode se kroz krajnji segment rektuma bez sluznice i fiksiraju se na koži na razini anusa. Vanjski segment crijeva odrezan je tumorom. U nekim slučajevima, s rakom proksimalnog rektuma, primarna resekcija povezana je s većim rizikom. U tom slučaju, nakon resekcije dijela crijeva koji nosi tumor, proksimalni kraj sigmoidnog debelog crijeva se povlači kao jednodijelni ilealni anus, a periferni ubod rektuma čvrsto se usisava i uroni ispod zdjeličnog peritoneuma (Hartmannova operacija).

Istiskivanje rektuma (normalno i prošireno) jedno je od istaknutih mjesta u kirurškom liječenju raka debelog crijeva, posebno kada je tumor lokaliziran ispod 7 cm od anusa. Omogućuje vam uklanjanje organa koji nosi tumor unutar fascijalnih slučajeva pararektalnim tkivom i limfnim čvorovima. Zajedno s rektumom uklanja se i njegov aparat za sfinktere. Operacija se sastoji od intra-abdominalnog i perinealnog stadija, koji izvodi jedan ili dva tima kirurga. Nakon mobilizacije sigmoida i rektuma, crijevo u obliku slova S križa se, njegova petlja za ispuštanje spušta se na dno zdjelice i peritonizira, a vodeći se kraj povlači u obliku jednosmjernog anusa. Trenutno se provodi amputacija rektuma, ali s prilično ograničenim indikacijama za rak anorektalne regije, uglavnom u slučajevima kada postoje kontraindikacije za ekstirpaciju.

Uz neuspjeli karcinom rektuma provodi se palijativna operacija. Cilj im je obnavljanje propusnosti crijeva iznad tumora primjenom dvostranog neprirodnog anusa. U tu svrhu se kroz mali rez u lijevoj ilealnoj regiji uklanja petlja sigmoidnog debelog crijeva, koja se usisava u peritoneum i kožu s stvaranjem bodlji. Njezin se lumen otvara odmah ako postoji crijevna opstrukcija, ili nakon 24-48 sati u nedostatku.

Posljednjih godina s karcinomom rektuma pokušavaju se koristiti zračenje i kemoterapija zajedno s kirurškim liječenjem. Međutim, podaci dobiveni u ovom slučaju vrlo su raznoliki i zahtijevaju dodatna promatranja..
Posljednjih godina značajno se povećala operabilnost kolorektalnog karcinoma. Radikalno operirani na 80% pacijenata: više od polovice živi 5 ili više godina.

Onkološki hospicij u Moskvi

(495) 506 61 01

Kolorektalni karcinom četvrtog stupnja - palijativna medicina

Uz rak debelog crijeva stupnja 4, neoplazma klija u svim slojevima rektuma, zahvaća susjedne organe. Tumor može biti u debelom crijevu, mjehuru, genitalijama, perinealnim tkivima.

+7-925-191-50-55 hospitalizacija u hospiciju za bolesnike s rakom u Moskvi

Najteži simptomi raka debelog crijeva stupnja 4:

  • probavni poremećaji, crijevna opstrukcija (do potpune blokade);
  • krvarenje
  • perforacija crijeva (potrebna je hitna operacija);
  • povraćanje
  • sindromi boli (često ih je teško podnijeti, što zahtijeva upotrebu moćnih lijekova);
  • intoksikacije tijela, što uzrokuje raspad malignih tumora.

Prisutnost metastaza u plućima doprinosi respiratornom zatajenju, kašljanju, kratkoći daha. Prisutnost sekundarnih žarišta u jetri dovodi do zatajenja jetre. Mjehur zahvaćen patologijom dovodi do poremećenog mokrenja, urinarne inkontinencije.

U posljednjoj fazi raka debelog crijeva započinje stanje malignih procesa. Indicirana je palijativna terapija. Ne pokušavaju potpuno izliječiti bolest, ali produljuju život pacijenta, osiguravaju prihvatljivo postojanje.

Histološka vrsta maligne novotvorine, njezin položaj u rektumu, stadij razvoja, obujam kirurške intervencije, starost pacijenta, prisutnost popratnih bolesti i kvalifikacija kirurga utječu na preživljavanje raka debelog crijeva. Stope petogodišnjeg preživljavanja variraju na 35–75 posto. S regionalnim metastazama smanjuju se na 25-40 posto.

Režim kemoterapije i zračenja koji se koriste u europskoj klinici Terapija antitumorskim sredstvima obično se provodi nakon operacije. Za zloćudne tumore u rektumu propisan je 5-fluorouracil. Prikazana je i upotreba tegafur, eloksatin, irinotekan. Ovi lijekovi su standard za takvu terapiju. Kad su prisutne metastaze, lijekovi za ciljanu terapiju daju dobar učinak. Plan liječenja liječnik odabire pojedinačno.

Zračenje nadopunjuje kombiniranu terapiju. Izvodi se prije, nakon operacije (nakon dvadeset do trideset dana). Zračenje utječe na neoplazmu, regionalne limfne čvorove (kada se dijagnosticira metastaza).

Europska klinika koristi tehnike fotodinamičke terapije. Svrha postupaka je smanjiti perifokalni edem u okolnoj formaciji tumorskog tkiva, razlikujući patološka i ne obolela tkiva.

Palijativna medicina za rak debelog crijeva stupnja 4

Kad je bolest ušla u zadnju fazu, radikalna operacija često je nemoguća zbog raširene prevalencije malignih novotvorina ili prisutnosti metastaza. U takvim je situacijama indicirano provođenje palijativne ili simptomatske operacije resekcije dijelova organa koji su utjecali na metastaze. Takve mjere poboljšavaju pacijentovo stanje, produžuju život.

Uklanjanjem primarnog tumorskog čvora, oni sprečavaju ili uklanjaju crijevnu opstrukciju, postižu smanjenje intoksikacije rakom i smanjuju stopu kasnijeg stvaranja malignog procesa.

Nakon palijativnog zahvata najveći učinak pokazuju adjuvantno zračenje i kemoterapija. Opsežne metastaze, peritonealna karcinomatoza, teške popratne bolesti mogu ograničiti palijativne kirurške intervencije..

U ovoj fazi, pacijenti imaju jake bolove, za njihovo olakšanje propisuju upotrebu moćnih lijekova protiv bolova, uključujući i opojne droge. Kvalitetna palijativna skrb za rak debelog crijeva dostupna je u bolnici Europske klinike, gdje rade iskusni, visokokvalificirani liječnici, pažljivo, posebno obučeno srednje i mlađe medicinsko osoblje. Hospicij pruža modernu palijativnu njegu, ugodne uvjete boravka, moralnu i psihološku potporu.

Palijativna kirurgija u onkologiji

Palijativne operacije su one koje su usmjerene na poboljšanje kvalitete života pacijenta, smanjenje boli i drugih bolnih simptoma. Za razliku od radikalnih kirurških intervencija, oni ne uklanjaju rak, već samo pomažu poboljšanju stanja. Prema svjetskoj statistici, 10-20% svih operacija u onkologiji su palijativne prirode. Ovisno o ciljevima, to su citoredukcija (palijativna resekcija), simptomatska, debridement. Rekonstruktivna plastična kirurgija i biopsija također se mogu smatrati sortama palijativne kirurgije. Glavni ciljevi palijativne kirurgije u onkologiji:

  • Početna procjena i pojašnjenje dijagnoze.
  • Smanjenje tumora i lokalni simptomi.
  • Smanjenje intoksikacije tumora.
  • Kontrola krvarenja.
  • Smanjenje boli.
  • Obnova i sanacija.

Kad je za rak potrebna palijativna operacija?

Klasično, osnova palijativne skrbi u onkologiji je zračenje i kemoterapija. Na palijativnu kirurgiju ne pribjegavaju se tako često, no posljednjih godina dokazi su sve širi. Pojavljuju se nove minimalno invazivne intervencije. Odluka o obavljanju palijativnog zahvata mora se donositi individualno, liječnik mora dobro odmjeriti prednosti i nedostatke. Važno je razumjeti koliko će koristi intervencija donijeti pacijentu, hoće li pomoći poboljšati kvalitetu i životni vijek te ublažiti simptome na dulje vrijeme. Istodobno je potrebno ispravno procijeniti moguće rizike. Pri donošenju odluke liječnik uzima u obzir vrstu i stadij tumora, broj i mjesto žarišta u tijelu, dob i zdravlje pacijenta, predviđeni životni vijek i druge čimbenike. Interdisciplinarni pristup je važan. S pacijentom trebaju raditi liječnici različitih specijalnosti: kirurg, kemoterapeut, liječnik zračenja i drugi specijalizirani stručnjaci. Ponekad operacija nije jedini izlaz. Možda se isti učinak može postići na druge, sigurnije načine. Kad različiti stručnjaci rade u uskoj suradnji, zajedno je lakše donijeti ispravnu odluku, odabrati optimalnu taktiku liječenja.

Citoreduktivna kirurgija

U slučaju kada radikalno uklanjanje tumora nije moguće, kirurg može pokušati ukloniti što je više moguće. Takve se operacije nazivaju citoreduktivnim. Oni mogu riješiti dva problema:

  • smanjiti simptome;
  • povećati očekivani životni vijek.

Karakterističan primjer citoreduktivne kirurgije je kirurško liječenje raka jajnika kompliciranog karcinomatozom (kanceroznim lezijama) peritoneuma i ascitesom (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini), kada postoji rizik od crijevne opstrukcije. Uklanjanje maksimalnog volumena tumorskog tkiva u takvim slučajevima pomaže ne samo poboljšanju pacijentovog stanja, već i povećanju preživljavanja. Citoreduktivna operacija često se izvodi kao dio kombiniranog liječenja raka. Nakon operacije propisan je tečaj kemoterapije ili zračenja. Ovi tretmani djeluju učinkovitije nakon uklanjanja većine tumora..

Jedan od najupečatljivijih modernih primjera kombinacije palijativne kirurgije i liječenja lijekovima je HIPEC, hipertermička intraperitonealna kemoterapija. Koristi se za rak kompliciran peritonealnom karcinomatozom..

  • Prvo se provodi operacija tijekom koje kirurzi uklanjaju sve vidljive čvorove, obavljaju resekciju pogođenih organa.
  • Zatim se trbušna šupljina ispere zagrijanom otopinom kemijskog pripravka - ona uništava male žarišta koja nisu uklonjena. Ovo pomaže značajno produljiti život pacijenta (godine umjesto mjeseci).

U nekim je slučajevima moguće postići remisiju. Često se postavlja pitanje palijativne citoreduktivne intervencije kada postoji rizik od ozbiljnih, po život opasnih komplikacija, na primjer, crijevne perforacije, jakog krvarenja. Operacija im pomaže u sprečavanju.

Simptomatske operacije

Simptomatske palijativne intervencije usmjerene su na borbu protiv određenih simptoma uzrokovanih zloćudnim tumorom. Evo nekoliko primjera:

  • S crijevnom opstrukcijom, kirurg može nametnuti zaobilaznu anastomozu: crijevne petlje povezane su kako bi zaobišle ​​područje koje je tumor blokirao.
  • Ako osoba ne može jesti samostalno (sa sužavanjem tumora jednjaka, zračenjem glave i vrata), provodi se gastrostomija: želudac se prišije na zid trbušne šupljine i na koži se stvara rupa kroz koju se unosi hrana. U nekim se slučajevima provodi duodenostomija - rupa iz dvanaesnika uklanja se na površini kože.
  • Ako se neoperabilni tumor nalazi u donjem crijevu, može se izvesti kolostomija - operacija tijekom koje se odstranjuje otvor iz debelog crijeva ili ileostomija pomoću ileuma (donjeg dijela tankog crijeva). Kroz rupu - kolo ili ileostomiju - izmet.
  • Uz tumore grkljana koji uzrokuju gušenje, provodi se traheostomija - uklanja se rupica iz traheje na koži kroz koju osoba može disati.
  • Za borbu protiv krvarenja i nekih drugih komplikacija (na primjer, s ascitesom povezanim s cirozom) pribjegavaju se ligaciji i embolizaciji krvnih žila.
  • Kod ascitesa (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini) provodi se laparocenteza (vrši se probijanje u trbušnoj stijenci radi uklanjanja tekućine), palijativna operacija: omentohepatofrenopeksija, peritoneovenozni šant, deperitonizacija trbušne stijenke.
  • Uz eksudativnu pleurisu (nakupljanje tekućine u prsima između listova pleure), provodi se torakocenteza (evakuacija tekućine kroz probijanje u stijenci prsa), pleurodeza (primjena lijekova koji dovode do lijepljenja listova pleure)..
  • U slučaju kršenja odljeva urina, može se izvršiti nefrostomija: poseban kateter se ubaci u bubrežnu zdjelicu putem probijanja na koži, kroz koji mokraća kasnije teče.

Stentiranje raka

S opstrukcijom šupljih organa uzrokovanih tumorskim procesima, ugrađuju se stenti - šuplji cilindrični okviri s mrežaste stijenke izrađene od metala ili polimera. Često se stent može ugraditi endoskopski, za to ne trebate napraviti rez. Prošire lumen šupljeg organa i vraća mu propusnost. Stenti se mogu instalirati u crijevima, želucu, jednjaku, ureterima, žučnim kanalima, superiornom venom kavu itd. Ovo je manje invazivna intervencija u odnosu na, primjerice, zaobilazeći anastomozu, pacijenti to bolje podnose..

Operacije sanacije

Propadanje tumorskog tkiva može se zaraziti. U ovom se slučaju stanje pacijenta pogoršava, postoji rizik od širenja infekcije u tijelu. Kako biste to spriječili, uklonite što je moguće više zaraženog tumorskog tkiva. Takve palijativne operacije u onkologiji nazivaju se rehabilitacijom. Izvode se, na primjer, kod raka dojke.

Čak i u uznapredovanim slučajevima, još uvijek postoji prilično puno mogućnosti pomoći pacijentu s karcinomom, produljiti život i ublažiti bolne simptome. I za to se pribjegavaju ne samo palijativnoj kirurgiji: liječnik može propisati kemoterapiju, ciljane lijekove, imunoterapiju, terapiju zračenjem, suportivno liječenje. Nazovite nas, mi znamo gdje pronaći stručnjaka i kliniku u kojoj se koriste najmodernije tehnologije: +7 (495) 023-10-24.

Operacije na rektumu: indikacije, vrste, indikacije, prognoza

Rektum je završni segment ljudskog probavnog trakta, obavlja vrlo važnu funkciju: nakuplja i izlučuje izmet. Normalno funkcioniranje ovog organa vrlo je važno za kvalitetan ljudski život.

Glavne bolesti rektuma: hemoroidi, prolaps rektuma, analna pukotina, proktitis, paraproktitis, čirevi, benigni i zloćudni tumori.

Najznačajnije i najsloženije operacije na rektumu su operacije za onkološke bolesti ovog organa.

Upravo zbog nakupljanja izmeta u rektumu njegova sluznica ima najduži kontakt s probavnim otpadom u usporedbi s ostalim dijelovima crijeva. To objašnjava činjenicu da je najveći postotak svih crijevnih tumora tumor rektuma..

Radikalni tretman za kolorektalni karcinom je operacija. Ponekad se kirurško liječenje kombinira s terapijom zračenjem, ali ako se dijagnosticira rektalni tumor, operacija je neizbježna.

Rektum se nalazi uglavnom u maloj zdjelici, duboko, što otežava pristup. Uobičajenim rezom laparotomije mogu se ukloniti samo tumori nadampularnog (gornjeg) dijela ovog organa.

Vrste resekcije rektuma

Priroda i opseg operacije ovisi o lokaciji tumora, točnije udaljenosti od donjeg ruba tumora do anusa, prisutnosti metastaza i težini pacijentovog stanja.

Ako se tumor nalazi na manje od 5-6 cm od anusa, provodi se trbušno-perinealna ekstirpacija rektuma, to jest njegovo potpuno uklanjanje zajedno s okolnim vlaknima, limfnim čvorovima i sfinkterom. Tijekom ove operacije formira se trajna kolostomija - silazni sigmoidni debelo crijevo izvodi se i zašije na kožu u lijevoj polovici trbuha. Za uklanjanje stolice potreban je neprirodni anus.

U prvoj polovici 20. stoljeća, kada je otkriven rektalni karcinom, izvršeno je samo njegovo uklanjanje..

Trenutno je pristup radikalnom liječenju tumora ovog organa revidiran u korist manjih operacija. Otkriveno je da potpuno uklanjanje rektuma nije uvijek potrebno. Kada se tumor lokalizira u gornjoj ili srednjoj trećini, provode se operacije očuvanja sfinktera - prednja resekcija i abdominalna-analna amputacija rektuma.

Glavne vrste rektalne hirurgije koje se trenutno koriste:

  • Trbušna perinealna ekstirpacija.
  • Prednja rektalna resekcija.
  • Abdominalno-analna amputacija redukcijom sigmoidnog debelog crijeva.

U slučajevima kada je nemoguće radikalno ukloniti tumor, provodi se palijativna operacija kako bi se uklonili simptomi crijevne opstrukcije - uklanja se kolostomija, a sam tumor ostaje u tijelu. Takva operacija samo olakšava pacijentovo stanje i produljuje mu život.

Prednja rektalna resekcija

Operacija se izvodi kada se tumor nalazi u gornjem dijelu crijeva, na granici sa sigmoidom. Ovom je odjelu lako doći uz abdominalni pristup. Segment crijeva zajedno s tumorom se izrezuje i odstranjuje, silazni segment sigmoida i štapića rektuma šava se ručno ili pomoću posebnog uređaja. Kao rezultat toga, zadržava se sfinkter i prirodno kretanje crijeva..

Analna resekcija trbuha

Ova vrsta intervencije planira se ako se tumor nalazi u srednjem dijelu rektuma, iznad 6-7 cm od anusa. Također se sastoji od dvije faze:

  • Prvo, rezom laparotomije, mobilizira se sigmoid, rektum i silazni debelo crijevo za naknadnu resekciju i redukciju..
  • Kroz anus se odvaja rektalna sluznica, sigmoidno debelo crijevo se smanjuje u zdjelici, uklanja se rektum, dok se anus čuva. Sigmoidni debelo crijevo je ušiveno oko oboda analnog kanala.

Nije uvijek moguće s ovom vrstom operacije, moguće je istovremeno izvoditi sve faze. Ponekad se prikaže privremena kolostomija na trbušnom zidu, a tek nakon nekog vremena provodi se druga operacija za vraćanje kontinuiteta crijeva..

Ostali tretmani

  • S veličinom tumora većom od 5 cm i sumnjom na metastaze na regionalnim limfnim čvorovima, kirurško liječenje obično se kombinira s predoperativnom terapijom zračenjem.
  • Transanalna resekcija tumora. Izvodi se uz pomoć endoskopa u slučajevima male veličine tumora (ne više od 3 cm), klijanja ne više od mišićnog sloja i potpunog povjerenja u nedostatku metastaza.
  • Transanalna resekcija dijela rektuma.
  • Moguća je i laparoskopska resekcija rektuma, što značajno smanjuje invazivnost operacije.

Trbušna perinealna ekstirpacija

Kao što je već spomenuto, ova se operacija koristi kao radikalna metoda liječenja tumora smještenih u donjoj trećini rektuma. Operacija se izvodi u dvije faze - trbušnoj i perinealnoj.

  • U trbušnoj fazi obavlja se donja laparotomija, sigmoidni debelo crijevo odrezano je na razini od 12-15 cm iznad gornjeg pola tumora, silazni segment crijeva je donekle zašiljen za smanjenje lumena i uklanja se u ranu, zašiljava se na prednju trbušnu stijenku - formira se kolostomija za uklanjanje stolice. Oni mobiliziraju rektum (zavojne arterije, seciraju fiksativne ligamente). Rana se šiva.
  • Perinealni stadij operacije uključuje kružni rez tkiva oko anusa, eksciziju vlakana koja okružuju crijevo i uklanjanje rektuma zajedno s silaznim segmentom sigmoidnog debelog crijeva. Udubljenje u anusu čvrsto je ušiveno.

Kontraindikacije za rektalnu operaciju

Budući da se operacija zloćudnih tumora odnosi na operacije iz zdravstvenih razloga, jedina kontraindikacija za to je vrlo ozbiljno stanje pacijenta. Često takvi pacijenti zapravo uđu u bolnicu u ozbiljnom stanju (karcinom raka, anemija), međutim, preoperativna priprema neko vrijeme omogućuje pripremu takvih bolesnika.

Priprema za rektalnu operaciju

Glavni pregledi koji su propisani prije operacije:

  • Analize: opći testovi krvi, urin testovi, biokemijski test krvi, koagulogram, određivanje krvne grupe i Rh faktora.
  • Studija markera zaraznih bolesti - virusni hepatitis, sifilis, HIV.
  • Elektrokardiogram.
  • Rendgen prsa.
  • Ultrazvučni pregled trbušnih organa.
  • Pregled liječnika opće prakse.
  • Za žene - pregled kod ginekologa.
  • Za točnije utvrđivanje učestalosti tumora moguće je imenovanje MRI zdjeličnih organa.
  • Za određivanje volumena uklanjanja tkiva potrebna je biopsija neoplazme (s manje diferenciranim vrstama tumora granice proširenih tkiva treba proširiti).

Nekoliko dana prije operacije:

  • Propisana je dijeta bez šljake (s minimalnim udjelom vlakana).
  • Otkazuje se razrjeđivač krvi.
  • Antibiotici propisani za ubijanje patogene crijevne flore.
  • Dan prije operacije upotreba čvrste hrane nije dopuštena (možete samo piti), a crijeva se također čiste. Može se provesti:
  • S čišćenjem klistira nakon nekog vremena tijekom dana.
  • Ili uzimanje jakih laksativa (Fortrans, Lavacol).
  • 8 sati prije operacije, hrana i voda nisu dopušteni..

U slučajevima kada je pacijent vrlo slab, operacija se može odgoditi dok se opće stanje ne normalizira. Takvi bolesnici podvrgavaju se transfuziji krvi ili njezinih komponenti (plazme, crvenih krvnih zrnaca), parenteralnoj primjeni aminokiselina, fiziološkim otopinama, liječenju istodobnog zatajenja srca, metaboličkoj terapiji.

Operacija resekcije rektuma provodi se pod općom anestezijom i traje najmanje 3 sata..

Postoperativno razdoblje

Odmah nakon operacije pacijent je smješten na odjel intenzivne njege, gdje će se tijekom 1-2 dana obaviti pažljivo praćenje funkcija srčane aktivnosti, disanja i gastrointestinalnog trakta.

U rektum se ubacuje cijev, kroz koju se nekoliko puta na dan crijevni lumen ispere antisepticima.

U roku od 2-3 dana, pacijent prima parenteralnu prehranu, za nekoliko dana je moguće uzimati tekuću hranu s postupnim prijelazom na čvrstu hranu u roku od dva tjedna.

Kako bi se spriječio tromboflebitis, na noge se stavljaju posebne elastične čarape ili se koriste elastični zavoji..

Da biste smanjili napetost trbušnih mišića, preporučuje se nošenje posebnog zavoja..

Propisani su lijekovi protiv bolova, antibiotici.

Velike komplikacije nakon rektalne operacije

  • Krvarenje.
  • Oštećenja na susjednim organima.
  • Upalne gnojne komplikacije.
  • Zadržavanje mokraće.
  • Razlike u anastomotskom šavu.
  • Postoperativna kila.
  • Tromboemboličke komplikacije.

Život s kolostomom

Ako se dogodi operacija za potpuno ekstipiranje rektuma uz stvaranje trajne kolostome (neprirodni anus), pacijenta treba unaprijed upozoriti na to. Ta činjenica obično šokira pacijenta, ponekad prije nego što kategorički odbije operaciju.

Pacijentu i rođacima potrebno je vrlo detaljno objašnjenje da je puni život s kolostomom sasvim moguć. Postoje moderni kolopriemnici, koji su uz pomoć posebnih ploča pričvršćeni na kožu, nevidljiv je ispod odjeće, ne dopušta mirise. Dostupni su i posebni proizvodi za njegu stoma..

Nakon otpusta iz bolnice, ostomijski pacijenti osposobljeni su za brigu o stoma, za kontrolu iscjedaka, odabire ih prijemnik kolostomije odgovarajuće vrste i veličine. Ubuduće će takvi pacijenti imati pravo na besplatnu upotrebu vreća i tanjura s kolostomom..

Dijeta nakon rektalne operacije

Prvih 4-6 tjedana nakon rektalne operacije potrošnja grubog vlakna je ograničena. Istodobno, problem sprječavanja konstipacije postaje relevantan. Dopušteno je koristiti kuhano meso i ribu, parne kotlete, ustajali pšenični kruh, juhe na slabom juhu, žitarice, povrtni pire, pirjano povrće, kasike, mliječni proizvodi, uzimajući u obzir toleranciju mlijeka, jela od tjestenine, jaja, voćni pire, žele. Piće - čaj, decokcije ljekovitog bilja, još uvijek mineralna voda.

Zapremina tekućine - najmanje 1.500 ml dnevno.

Postupno se prehrana može proširiti.

Problem sprečavanja opstipacije je relevantan, tako da možete jesti kruh od integralnog brašna, svježe povrće i voće, zasićene mesne juhe, suho voće, slatkiše u malim količinama.

Pacijenti s kolostomijom obično doživljavaju neugodnosti zbog pretjeranog iscrpljivanja plinova, pa bi trebali biti svjesni proizvoda koji mogu uzrokovati pojačano stvaranje plinova: mlijeko, smeđi kruh, grah, grašak, orasi, gazirana pića, pivo, muffini, svježi krastavci, rotkvice, kupus, luk i luk neki drugi proizvodi.

Reakcija na određeni proizvod može biti potpuno individualna, pa se takvim pacijentima preporučuje voditi dnevnik hrane.

Kolorektalna kirurgija raka

Kirurgija je glavno liječenje kolorektalnog karcinoma. Ovisno o stupnju, veličini i učestalosti procesa, provodi se radikalna ili palijativna operacija. Kada se bolest otkrije u ranoj fazi, rak rektalne kosti uklanja se nježnim metodama, koristeći posebne alate i endoskopske tehnike..

Radikalne operacije

Svrha takvih intervencija je potpuno osloboditi bolesnika od bolesti. Operacija uklanjanja raka rektuma dovršava se obnavljanjem integriteta crijeva ili se kolostomija stalno ili privremeno uklanja na prednji trbušni zid. U potonjem slučaju, pacijent privremeno ili stalno koristi posebne kalopriemnike. Vrste radikalnih operacija:

  1. Hartmannova operacija. Dio rektuma, obično značajan, uklanja se i formira se jednosmjerna kolostomija. Koristi se u slučaju komplikacija - opstrukcije crijeva, krvarenja i s ozbiljnim općim stanjem pacijenta.
  2. Trbušna perinealna ekstirpacija. Odjeljuje se rektum s tumorom kada se nalazi ne više od 8 cm od sfinktera. Na kraju operacije kolostomija ostaje u iliakalnoj regiji s lijeve strane.
  3. Prednja resekcija. Provedeno je malim tumorom, koji se nalazi 10 cm iznad sfinktera. Kolostomija nije prikazana.
  4. Analna resekcija trbuha. Prednost operacije je očuvanje sfinktera, unatoč činjenici da se uklonjeni dio crijeva s tumorom nalazi u rekto-sigmoidnoj regiji iznad, više od 10 cm od anusa.

U svim slučajevima uklanjaju se regionalni limfni čvorovi kako bi se smanjila vjerojatnost nastanka metastaza..
Nježne intervencije
Sposobnost očuvanja integriteta crijeva i ne primjene kolostoma pojavljuje se u slučaju rane dijagnoze raka. Male neoplazme uklanjaju

  • Endoskopski. Uvođenje endoskopa i mikrokirurških instrumenata u crijeva omogućuje eksciziju malih tumora u prvoj fazi razvoja.
  • Laparoskopski. Tumori se uklanjaju kroz nekoliko malih rezova na prednjem trbušnom zidu laparoskopskom tehnikom..
  • Transanally. Ako se patološke formacije nalaze u blizini sfinktera, kirurzi specijalnim alatima ubacuju izravno kroz anus i uklanjaju ih.

Limfni čvorovi nakon operacije uklanjanja raka rektuma eliminiraju se samo u slučaju laparoskopije, u ostalim opcijama za blage intervencije ostaju netaknuti.

Palijativna operacija

Rast neoplazme, koji se više ne može u potpunosti ukloniti, dovodi do opstrukcije crijeva, jake boli i krvarenja. U tim se slučajevima provode:

  • Iskrcavanje kolostomije.
  • Presakralna neurektomija.
  • Ligacija hipogastričnih arterija

Takve operacije gotovo ne donose životni nastavak, ali mogu ublažiti patnju pacijenta.

Operacije za kolorektalni karcinom ICCP Rusakov V.I. 1997

Liječenje. Jasno je da uspjeh liječenja ovisi o razdoblju liječenja pacijenta i o pravovremenosti poduzete operacije. Liječenje je kirurško. Razlikovati između radikalnih i palijativnih operacija. Priroda radikalnih operacija ovisi o lokaciji tumora (Sl. 108). Ako se tumor nalazi u gornjem dijelu rektuma, moguća je resekcija šivanjem krajeva reseziranog crijeva (osiguran je normalan prolazak izmeta). Ako se pojave poteškoće u primjeni anastomoze ili ako se opće stanje pacijenta ne može ispuniti, nakon resekcije crijeva, distalni se kraj čvrsto zašije, a proksimalni kraj ukloni na prednju trbušnu stijenku u lijevom iliakalnom području - formira se jednodijelni anus (Hartmannova operacija).

Uz rak ampule rektuma moguće su različite radikalne operacije. Lokalizacija tumora u gornjoj trećini ampule omogućuje u nekim slučajevima provesti resekciju crijeva s ubodnim krajem do kraja. Ako to nije moguće ili je tumor lokaliziran u srednjem dijelu ampule (iznad 6 cm od anusa), rektum se amputira dok se sfinkter sačuva, a sigmoid se smanji na mjesto rektuma. Ako iz bilo kojeg razloga nije moguće spustiti sigmoidni debelo crijevo, operacija poput Hartmanna.

Rak smješten u anusu i 5-6 cm iznad njega zahtijeva uklanjanje sfinktera: zajedno s crijevima i sfinkterom uklanja se masno tkivo zdjelice, istiskuje rektum, završava se sigmoidni debelo crijevo u lijevoj ilealnoj regiji (operacija Kenyu-Miles, vidi Sl. 108).

Rektalna resekcija

Operacije za kolorektalni karcinom ICCP Rusakov V.I. 1997. 1

Operacija smanjenja sigmoidnog debelog crijeva

Operacije za kolorektalni karcinom ICCP Rusakov V.I. 1997. 2

Resekcija rektuma. Raskrižje crijeva.

Operacije za kolorektalni karcinom ICCP Rusakov V.I. 1997. 4

Operacija Kenyu-Miles

Operacije za kolorektalni karcinom ICCP Rusakov V.I. 1997. 5

Prekrivanje anusa s dvostrukom cijevi

Operacije za kolorektalni karcinom ICCP Rusakov V.I. 1997. 6

Bitna točka liječenja je definicija operabilnosti. Na temelju osobitosti patogeneze, kliničkog tijeka kolorektalnog karcinoma, ali i malih mogućnosti za određivanje zaštitnih reakcija tijela, koje uvelike određuju tijek postoperativnog razdoblja i prognozu bolesti, treba pažljivo i zamišljeno odustati od radikalnih operacija na velikim tumorima pri klijanju u susjednih organa, s metastazama na zdjeličnom peritoneumu i s općim ozbiljnim stanjem pacijenta. Ovdje su, prema našem mišljenju, dopuštena razumna odstupanja od prihvaćenih pravila. Ovdje su kratki izvodi iz povijesti slučajeva koji ilustriraju ovu situaciju..

1. Pacijent J., star 63 godine, primljen je u bolnicu 06.12.72. S dijagnozom kolorektalnog karcinoma (povijest bolesti br. 9331-1085). Pritužbe na jaku bol u anusu i perineumu, slabost, bol u srcu, nedostatak apetita i iscrpljenost. Bolesna tri mjeseca. Stanje se postupno pogoršava. Pacijent je pastozen. blijeda, lagano hoda zbog slabosti, govori slabim glasom. Shvaća ozbiljnost njegove situacije, primjećuje brzo rastuće pogoršanje općeg stanja. Međutim, raspoloženje pacijenta je probadajuće, uporno.

Studija je otkrila rektalni adenokarcinom smješten 10 cm od anusa u prisutnosti hipertenzije stadija PA, koronarne srčane bolesti, angine pektoris, kronične koronarne insuficijencije i ekstrasystole.

Dok je studija završena, svi su zaposlenici imali dojam da je pacijent neoperabilan zbog općeg ozbiljnog stanja. To su dokazale velike promjene u krvnoj slici, hipoproteinemija, promjene u frakcijama proteina, kao i podaci iz elektrokardiografije i drugih studija. Duga preoperativna priprema nije dala željeni učinak. Činilo se da je bolest u fazi kada su se kompenzacijske sposobnosti tijela iscrpile. Povremeno je pacijent razvio simptome teškog zatajenja srca, popraćenog teškom kratkoćom daha i oticanjem.

Pacijentu smo preporučili da se isprazni. Samo su iz deontoloških razloga savjetovani da se podvrgnu liječenju i nakon poboljšanja vrate u kliniku na operativni zahvat. Pacijent je mirno i odlučno rekao: „Znam da će biti gore, operiraj sada, nemam druge izglede. Slažem se o svemu. Nemojte mi odbiti operaciju. " Rođaci pacijenta također su inzistirali na operaciji.

Ponovno raspravljajući o bolesnikovom stanju i shvativši ogroman rizik, krenuli smo na operaciju. Zapisnik anesteziologa prije operacije: žali se na bolove u srcu, koji su potlačeni, zrače u lijevu ruku i lopaticu, slabost. Srčani zvukovi su gluvi, ritam je slomljen, iz ventrikula izlaze ekstrasistole. Puls 80 otkucaja u minuti, slabo punjenje i napetost, aritmički. AD-100/60. Nakon pripreme za operaciju ostaje rizik od III stupnja, izražena koronarna insuficijencija, difuzne promjene u miokardu, povećanje jetre zbog zatajenja srca.

01.03.73. - operacija; uklanjanje (ekstirpacija) rektuma i sigmoidnog debelog crijeva, primjena ilealnog anusa. Endotrahealna narkoza s mišićnim relaksantima. U maloj zdjelici pronađen je ogromni gusti, čekići tumor. Srednji dio sigmoidnog debelog crijeva je lemljen na njega (raste tumor). Nisu pronađene metastaze. Zdjelični peritoneum secirao je na razini gornjeg ruba tumora i s velikim se poteškoćama tumor odvojio od zidova zdjelice, od mokraćnog mjehura, prostate, lijevog uretera i mobilizacijom sigmoida i rektuma. Mobilizacija je izvedena istodobno iz perineuma. Na granici se spuštaju sigmoidni debelo crijevo. Oba kraja su vezana. Lijek se uklanja. Operacija je dovršena nametanjem neprirodnog anusa i drenažom zdjelice. Operacija i anestezija su bez problema. Postoperativno razdoblje bilo je bez poteškoća. 01 / 19,73 pacijent je otpušten iz klinike na ambulantno praćenje.

Nakon 2 godine i 6 mjeseci, zadovoljavajuće stanje otkrilo je znakove metastaza na jetri.

2. Pacijent G., star 44 godine (anamneza br. 3721-836), primljen je na kliniku 06.06.68. S dijagnozom kolorektalnog karcinoma, s iliakalnim neprirodnim anusom, nametnutom u drugoj medicinskoj ustanovi u veljači 1968. u vezi s razvojem opstrukcije crijeva., Bolovala je otprilike godinu dana prije operacije, zatvor je bio uznemirujući, a zatim su se povremeno pojavljivali grčevi u lijevoj polovici trbuha.

Opće stanje pacijenta je sasvim zadovoljavajuće. Izvana je izgledala zdrava. Iz dišnog sustava, kardiovaskularnog sustava i genitourinarnih organa nije otkrivena patologija. U lijevom iliac regiji nalazi se neprirodni anus. Rektoskopijom na visini od 16 cm pronađen je gomoljasti tumor koji je stenozirao lumen crijeva. Laboratorijska istraživanja nisu otkrila odstupanja pokazatelja od normalne razine.

06.24.68 - rad; resekcija sigmoidnog i proksimalnog kraja rektuma. Endotrahealna narkoza s mišićnim relaksantima. Tijekom revizije otkriven je veliki (10X8X9 cm) gomoljasti tumor smješten u distalnom dijelu sigmoidnog debelog crijeva i početnom dijelu rektuma. Tumor raste na prednjem, bočnom i stražnjem parietalnom peritoneumu na razini prvog sakralnog kralješka, ovdje je lemljena petlja tankog crijeva. U jetri i retroperitonealnom prostoru nema metastaza. Na parietalnom zdjeličnom peritoneumu u blizini tumora nekoliko malih bjelkastih čvorova koji su ušli u lijek. Crijevo se zajedno s tumorom izrezuje iz trbušne stijenke i iz parietalnog peritoneuma, nakon čega se fistula sigmoidnog debelog crijeva šiva i oko njega secira prednji trbušni zid. Periferni kraj je vezan i uronjen u trbušnu šupljinu, a središnji je ušiven u ranu lijeve ilijačne regije. Zatim je izvršena dodatna mobilizacija rektuma i prekrižen je u ampularnom dijelu 8–9 cm od tumora. Lijek je uklonjen, a rektalna rana zašivena je dvorednim šavom. Pararektalni prostor trenira se kontracepcijom na perineumu, peritoneumu zdjelice i ranom prednjeg trbušnog zida..

Postoperativno razdoblje je bilo letargično, komplicirano pneumonijom, 07.26.68 otpušteno je iz klinike. U mjestu prebivališta primio je tečaj zračenja. 22. 03. 72. za recidiv raka izvršena je široka ekscizija neprirodnog anusa, revizija trbuha, amputacija sigmoidnog debelog crijeva preko 15 cm, stvaranje novog neprirodnog anusa. 28.-11.72. Pacijentica je ponovno primljena na kliniku, a 15.12.72. Podvrgnuta je spuštanju crijeva koje se silazi, zabijanjem uboda rektuma i primjenom dvostruke fistule na debelo crijevo u predjelu lijeve ilealne kosti. 5. 05. 73. izvršena je zadnja operacija - 5 godina nakon prve operacije obnovljen je normalan prolazak izmeta. U rujnu 1975. (dvije godine nakon posljednje faze operacije) i 7 godina nakon radikalne operacije operacija ne daje nikakve pritužbe, to je zdravo.

Kao što možete vidjeti, u bolesnika s naizgled neoperabilnim stanjem dobiveni su dobri neposredni rezultati, a kod pacijenta G. dugoročni rezultati također su dobri s trajanjem promatranja većim od 7 godina.

Palijativna operacija uključuje uklanjanje izmeta, zaobilazeći tumor i rektum. To se najbolje postiže primjenom dvostrukog barelnog anusa na sigmoidno debelo crijevo.

Predoperativna priprema provodi se prema načelima iz poglavlja XIII (odjeljak "Predoperativna priprema"). Jačina općih promjena, anemija, promjena razine elektrolita i funkcionalno stanje drugih organa određuju trajanje i količinu pojedinačne pripreme za operaciju.

Radikalna rektalna operacija radi se pod općom anestezijom s mišićnim relaksantima.

Resekcija rektuma. Ovu operaciju, koju je u našoj zemlji prvi put izveo B. A. Petrov (1937.), a moguće je samo u gornjem dijelu crijeva, iz nekog razloga je teško nazvati „niskom prednjom resekcijom“. Nepotrebna hrpa riječi, ali termin je prihvaćen. Resekcija je resekcija, a ako odredite odjeljak crijeva, tada moramo razgovarati o resekciji gornjeg (intraperitonealnog) dijela rektuma.

Neki autori (A.N. Ryzhikh, 1968; et al.), Prije operacije, preporučuju bolju kateterizaciju i uretera i mokraćnog mjehura prije operacije. Opsežno iskustvo u operacijama na mokraćnim putevima i zdjeličnim organima omogućuje nam da ne pribjegavamo ovim ravnodušnim manipulacijama.

Pacijent je položen na leđa. Donja trbušna šupljina široko se otvara donjim srednjim dijelom i pacijent je prebačen u položaj Trendrenburg. Tanko crijevo se uzima ručnikom. U korijen mezenterije sigmoidnog debelog crijeva, u sakralnom prostoru i ispod peritoneuma Douglasovog džepa, unosi se 200-250 ml 0,25% otopine novokaina. Nakon toga provodi se temeljita revizija trbušne šupljine, precizira se lokalizacija tumora, njegova pokretljivost i odnos prema susjednim organima. Prije nego što se uputi u daljnje faze operacije, sigmoidni debelo crijevo udaljeno 10-12 cm od tumora čvrsto se ligira uskom gaznom vrpcom ili debelim niti, prolazeći ga kroz prozor u mezenteriji (Gole, Roberts. Graham. 1965; S. A. Holdin, 1968 ; A. N. Ryzhikh, 1968; i drugi.). To sprečava širenje stanica raka kroz limfne žile crijevne stijenke. Lijevom rukom operater povuče sigmoidni debelo crijevo prema gore i počne secirati list peritoneuma mezenterija (bez oštećenja žila). Incizija počinje od crijeva na razini predloženog presjeka (približno na sredini sigmoidnog debelog crijeva), vodi prema korijenu mezenterija, zatim dolje u malu zdjelicu, provodi se duž dna Douglasova džepa, a zatim duž mezenterija sigmoidnog kolona paralelno s već napravljenim presjekom (sl. 109). Prerezani peritonealni listovi pomaknuti su se na strane s tijesnim tupferom, koji otkriva žile i otvara pristup ampularnom dijelu rektuma. U korijenu mezenterija gornja mezenterijska arterija se ligira i ukršta, a sigmoidne žile mezenterija se zatim ligiraju i prelaze duž rezu mezenterija. To potpuno prekida vaskularnu vezu tumora s glavnim posudama sustava portalnih vena. Zatim se pramenovi vezivnog tkiva između rektuma i križnice seciraju, a stražnja stijenka crijeva se mobilizira, tako da se nakon primjene crijeva 4-5 cm udaljeno od tumora može primijeniti anastomoza. Bočne stijenke crijeva mobiliziraju se do razine bočnih ligamenata, a zatim se prednja stijenka rektuma kod muškaraca odvaja od dna mjehura, a kod žena od vagine. Tijekom mobilizacije rektuma potrebno je imati jasnu anatomsku orijentaciju, vidjeti tijek uretera. ilijalnih žila, položaj mokraćnog mjehura i unutarnjih genitalnih organa. Zdjelična vlakna trebaju se protezati do rektuma. Bočni ligamenti se ne križaju.

3-5 cm ispod tumora, crijevna jednica se postavlja na crijevo, a dvije se stezaljke postavljaju na sigmoidni debelo crijevo u području predloženog presjeka, od kojih jedna (proksimalno) mora biti zakrivljena (sl. 110). Između stezaljki crijeva se ukrštaju skalpelom na ubrusu blago navlaženom 0,5% -tnom otopinom kloramina. Sluznica se tretira s 2% -tnom otopinom kloramina i joda. Periferni kraj zamotan je u ručnik i oduzet, što dobro otvara stražnju površinu rektuma. Kirurško polje ograđeno je salvetama navlaženim 0,5% -tnom otopinom kloramina i iscijeđeno. Kraj sigmoidnog debelog crijeva dovodi se do stražnje stijenke rektuma i postavljaju se dva reda prekinutih šavova, od kojih gornji treba biti 1,5 cm od stezaljke. Šavovi prvog reda nisu odmah vezani, ali svaki od njih uzima se hemostatskim stezaljkama, zatim se veže, pažljivo hranjenjem sigmoidnog debelog crijeva tupferom, pritiskom na prednju stijenku crijeva. Šavovi prvog reda su izrezani i nameću drugi red. Dvije bočne niti se ne odrezuju. Rektum je prekrižen ispod stezaljke i lijek se uklanja. Uklonite stezaljku s kraja sigmoidnog debelog creva ili odrežite kraj crijeva ispod stezaljke. Otvorena sluznica tretira se s 2% -tnom otopinom kloramina i joda. Zadnji rubovi anastomoze šivaju se čvorovima. Dupla cijev (gusta i tanka) umetnuta je u crijevni lumen, čiji se gornji kraj postavlja 7-8 cm iznad anastomoze, a distalni se izvodi kroz anus i zašije (do kraja operacije) na koži. Zatim se svode prednji i bočni rubovi anastomoze, a anastomoza se dovršava primjenom dvokatne sero-mišićne šavove. Brisače se uklanjaju, veliki maramica u obliku gaze, obilato namočena 0,5% -tnom otopinom kloramina 2-3 minute, stavlja se u mali umivaonik. Kirurzi za to vrijeme liječe ruke 2% -tnom otopinom kloramina.

Secirani zdjelični peritoneum ušiven je u crijevu iznad anastomoze. U trbušnu šupljinu ubrizga se 150-200 ml 0,8% -tne otopine metiluracila s 500 000 jedinica penicilina i rana se čvrsto zašiti. V. B. Aleksandrov, V. M. Bareisha, A, A. Shcherbakov (1972) smatraju da je potrebno isušiti sakralni prostor radi kontrole anastomoze. Uporaba spenjača KTs-28 uvelike olakšava rad..

Uključivanje u proces stijenke mokraćnog mjehura ne smije prestati s radikalnom operacijom - mora se kombinirati s resekcijom mokraćnog mjehura, koja se dovršava primjenom privremene suprapubične fistule s uvođenjem dvostruke cijevi i osiguravanjem stalnog pranja tijekom 7-8 dana nakon operacije. Ispiranje mjehura provodi se otopinom furatsiline 1: 5000 (pripremljena sterilna), usmjeravajući ga u mjehur kroz tanku cijev brzinom od 60-70 kapi u jednoj minuti. To osigurava glatko zacjeljivanje rana mjehura..

Za klijanje u unutarnjim genitalnim organima bit će potrebno njihovo uklanjanje u jednom bloku s rektumom; mlade žene trebaju pokušati napustiti jajnike, ako to nije povezano s kršenjem pravila o karcinomu.

Postoperativni period isti je kao i nakon operacija na debelom crijevu. Kroz cijev 2-3 puta dnevno rektum se ispire slabim otopinama antiseptika. Ako se uvede jedna cijev, potrebno je istegnuti sfinkter kako bi izazvao njegovu parezu. Cjevčice se uklanjaju 7-9 dana nakon operacije.

Abdominalno-analna resekcija rektuma uz očuvanje sfinktera. Pacijent je položen na leđa sa savijenim i razvedenim nogama postavljenim na nosače. Odmah pripremite kirurško polje na trbušnom zidu i perineumu. Od 1970. ove operacije, kao i trbušno-perinealne ekstirpacije rektuma, obavljali smo dva tima. Prednosti dvostrukog izvršavanja ovih operacija detaljno su predstavljene u radovima Koszarowskog (1964), A. N. Ryzhikh i sur. (1968), R. A. Melnikova i sur. (1969.) i drugih autora. Sinhrone operacije su praktičnije i lakše se izvode, sigurnije su (provodi se međusobna kontrola kirurga), radikalnije i zahtijevaju manje vremena (nakon 40-60 minuta počinju šavati rane).

Trbušna šupljina je široko otvorena, pacijent je prebačen u položaj prema Trendlenburgu. Temeljito infiltrirajte s otopinom novokaina korijen mezenterije sigmoidnog debelog crijeva i presakralni prostor. Izvršite reviziju trbušne šupljine, pripazite da provjerite ima li metastaze u limfnim čvorovima, jetri i drugim organima. Moraju se ukloniti pojedinačne metastaze na jetri. Taktika neporaženih metastaza na jetri ovisi o masivosti metastaza, pacijentovom stanju i tehničkim mogućnostima kirurga..

Secirati peritoneum korijena mezenterija sigmoidnog debelog crijeva od njegovog početka i dolje, spajajući urezi na dnu Douglasovog džepa (Sl. 111). Vanjski listovi peritoneuma s tijesnom tupferom odlepe se na strane, a unutarnji zajedno s masnim tkivom iznutra. U ovom slučaju, treba imati jasnu predstavu o toku uretera, vidjeti njihovo sjecište ilijalnih žila i mjesto progiba na zidu male zdjelice. Na ogrtaču se odvajaju rastresita tkiva i, držeći se bliže križnici, mobiliziraju rektum na 4-5 cm. Na istoj se razini provodi mobilizacija sa strana, crijeva su čvrsto zavojena debelim niti i počinju mobilizirati sigmoidni debelo crijevo. Gornja hemoroidalna arterija (s venama) je stisnuta, prekrižena i podvezana iznad njene grane, anastomozirajući s donjom sigmoidnom arterijom i 1-2 sigmoidne arterije, tako da se sačuva arkada žila koja idu blizu crijevne stijenke. Potrebno je imati na umu ogroman broj opcija za opskrbu krvlju sigmoidnim debelim crijevom, moguću inferiornost arkada, pa je stoga prije prelaska žila preporučljivo zabiti ih mekim stezaljkama i kontrolirati očuvanje pulsiranja arterija ili njegovo nestajanje. Ovaj dio operacije zahtijeva od kirurga dobru opću pripremu i jasno znanje o dotoku krvi u debelo crijevo.

Nakon mobilizacije sigmoidnog debelog crijeva, njegovom opskrbom krvlju osiguravaju se sačuvane sigmoidne arterije, a ako su sve ukrštene, tada slijeva lijeva kolonijalna arterija i sačuvana perikardijalna arkada formirana od grana sigmoidne arterije (rubna arterija sigmoidnog debelog crijeva). U predsakralni prostor uvodi se dugačko ogledalo, prednji rektum se povlači naprijed, a labave adhezije između rektuma i križnice režu se škarama pod kontrolom oka, sve do vrha kokta, a sa bočnih strana na bočne ligamente. Tada je prikladnije izvesti djelomičnu mobilizaciju prednjeg zida rektuma pažljivim dijelom septuma između rektuma i vagine kod žena i dna mokraćnog mjehura kod muškaraca škarama. Za veću pogodnost, maternica je ušivena gustom niti i izvučena. Tijekom odvajanja vagine od rektuma, maternica se povlači natrag s dugim zrcalom prema naprijed i prema gore. Trebate ući u sloj između organa, a zatim je mobilizacija prednjeg zida jednostavna. Do tog trenutka, kirurg koji izvodi operaciju iz perineuma obično je već blizu dovršetka mobilizacije crijeva odozdo..

U procesu crijevne mobilizacije tijekom sinkronog rada, kirurzi pomažu jedni drugima da preciznije kreću tkiva i razinu mobilizacije koja se provodi. Oslobađajući prednju stijenku crijeva za oko 2/3, prikladno je prijeći na raspodjelu, ligaciju i sjecište bočnih ligamenata rektuma, koji su sada lako dostupni. Drugi prst lijeve ruke, držeći se bliže zidu zdjelice, izvodi se ispod desnog ligamenta, savijajući ga, skupljajući ligament u jednu vrvicu i stisnite Fedorovu stezaljku (van) i izravnu hemostatsku stezaljku, između koje se ligament prekriži i zavoji. Prekrižite lijevi ligament na isti način. Prilikom vezanja bočnih ligamenata sjetite se blizine uretera.

Nakon završetka mobilizacije prednje stijenke crijeva, sigmoidni debelo crijevo je spremno da se smanji. Ponekad se zajedničkim radnjama kirurga oba tima odvoji tkivo koje još uvijek fiksira rektum na mjestima zidova zdjelice.

Ako je udaljeni kraj sigmoidnog debelog crijeva loš opskrba krvlju ili je potpuno lišen opskrbe krvlju, označite granicu pulsirajućih žila nanošenjem 1-2 šava na seroznu membranu, a mezenterija sigmoidnog debelog crijeva presijeca se na ovu razinu, povećavajući njegovu pokretljivost.

Kirurg, operiran iz perineuma, izvlači rektum i izvodi ga van; sigmoidni debelo crijevo se spušta i zauzima mjesto ravne linije. Ligature (oznake) trebaju biti udaljene 1-2 cm udaljeno od anusa. Ako duljina mobiliziranog sigmoidnog debelog crijeva nije dovoljna, tada se silazno crijevo mobilizira do slezinog kuta, a po potrebi i poprečnog debelog crijeva.

Zdjelica se lagano namoči 2-3 minute gaznom krpom navlaženom 0,5% -tnom otopinom kloramina. Kirurzi opere ruke 2% -tnom otopinom kloramina (tijekom operacije ruke se tretiraju 4-5 puta). Rana parietalnog peritoneuma šiva se u gornjim odjeljcima iza sigmoidnog debelog crijeva, a u donjim odjeljcima ispred. Temeljit toalet. U trbušnu šupljinu ubrizga se 150-200 ml 0,8% -tne otopine metiluracila s 500 000 jedinica penicilina i rana se zapečati čvrsto..

Prekriveni dio operacije obavlja drugi tim kirurga (operativni i asistent). Nakon temeljite obrade i ograđivanja s kirurškog polja, u rektum se uvodi veliki obris od gaze namočen alkoholom i iscijeđenim. Anus se istegne Alice stezaljkama i kružno secira sluznicu analnog kanala na razini linije kapuljače, sluznica se eksfolira 2,5-3 cm prema gore od sfinktera. Rezultirajući cilindar sluznice zahvaća se stezaljkama, zatvarajući crijevni lumen. Na ovoj razini, cijela debljina stijenke rektuma kružno seče i prodire u ischio-rektalni prostor. Pomoćnik proteže ranu kukama. Ligament između rektuma i kokciksa i susjednih dijelova dizača anusa secira, koji se zatim seciraju na obje strane, preliminarno primjenjujući stezaljke na ostatak. Nadalje, kirurg drugog tima pomaže operativnom hirurgu prvog tima da dovrši mobilizaciju prednjeg zida rektuma i drugih odjela, ako mobilizacija odozgo još nije dovršena..

3-4 cm od anusa, straga i s desne ili lijeve strane, napravljen je rez koji prodire u malu zdjelicu, a kroz nju se ubacuju drenažna cijev i trake gumene rukavice..

Crijevna stijenka je ušivena na susjednu ranu sluznice s prekidnim šavovima duž cijelog opsega. Crijevo je odsječeno na razini kože ili malo niže.

Ako postoji sumnja na metastaze u korijenu mezenterija sigmoidnog debelog crijeva i duž donjih mezenterijskih žila ili kad je nemoguće spustiti sigmoidno debelo crijevo zbog osobitosti opskrbe krvlju, potrebno je produženo djelovanje. U takvim slučajevima rez na trbušnoj stijenci nastavlja se prema gore ili se okreće prema lijevom rebrnom luku, mobilizira se uzlazni i poprečni debelo crijevo, za što je potrebno zavojiti inferiornu mezenterijsku arteriju u blizini aorte i donju mezenterijsku venu na donjem rubu gušterače. Daljnji tijek operacije ovisi o lokaciji tumora: dobro cirkulirano područje debelog crijeva se smanjuje do anusa ili nakon uklanjanja tumora sigmoidnog debelog crijeva, a dijelovi uzlaznog šava zavežu se do kraja rektuma (za subampularne tumore). I. P. Dedkov, D. V. Myasoedov, V. L. Ginul (1968) izveli su 68 resekcija za 145 radikalnih operacija, od kojih je 25 (17,2%) bilo prošireno. Ostali autori potkrepljuju obećanje o naprednim operacijama. (V.S. Shapkin, E.S. Pirogova, 1973; V.I. Korotky, 1974).

Hartmannova operacija (transperitonealna resekcija rektuma i sigmoidnog debelog crijeva uz primjenu jednosmjernog anusa). Ovu operaciju, koju je Hartman prvi put izveo (1921.), pogrešno nazivamo "ekstirpacijom" rektuma. Latinska riječ extirpatio znači "iskorijeniti". Razumijevaju se pojmovi "ekstirpacija želuca", "ekstirpacija maternice" itd. Nema razloga da rektum napravi izuzetak.

Ako nije moguće dovršiti resekciju rektuma primjenom anastomoze ili ako postoje kontraindikacije za smanjenje sigmoidnog debelog crijeva (s tumorima gornje polovice ampullarnog dijela rektuma), uklanja se samo dio crijeva, zajedno s tumorom, preostali distalni kraj šiva se dvokrakom šavom, suzuje se zdjelicom i nadbubnjava zdjelice. Sigmoidni debelo crijevo (djelomično resecirano) uklanja se dodatnim rezom u lijevom ilealnom predjelu i stvara se jednosmjerni anus (vidi Sl. 108). Mezenterija uklonjenog dijela sigmoidnog debelog crijeva napunjena je prekidnim šavovima na parietalni peritoneum bočnog trbušnog zida. Rubovi rane parietalnog peritoneuma u lijevom iliakalnom području ušiveni su uz rubove kožne rane i susjednih crijevnih zidova. Ligatura s kraja crijeva uklanja se nakon 1-2 dana. Neki kirurzi prilikom formiranja fekalne fistule pokušavaju stvoriti aparat za zatvaranje, pružajući mogućnost glorifikacije crijeva pojasom (Lambert, AH Kruglov, A. M. Aminev itd.), Prolazeći njime kroz mišić rektusa abdominis (N. A. Telkov, 1971; G. V Cooper, A. I. Fefelov, 1972) ili na druge načine. Dobrim rezultatima, Hartmannova operacija kod nekih pacijenata nakon 1-2 godine možete vratiti kontinuitet debelog crijeva. Uspješno smo završili dvije takve operacije. G. V. Bondar i sur. (1972.) odradio je 6, a V. P. Petrov izvješćuje 16 operacija.

Operacija Kenija-Miles (trbušno-perinealna ekstirpacija rektuma). Prvu ekstipaciju rektuma trbušno-perinealnom metodom izvršio je Konig 1882. godine, ali je ta operacija dobila praktičnu primjenu nakon rada francuskog kirurga Quenu (1896) i engleskog Milesa (1910) i dobila je svoje ime. U Rusiji su prvu takvu operaciju 1914. izveli I. P. Aleksinsky i A. V. Martynov. Položaj pacijenta - kao u operaciji "oslobađanje sigmoidnog debelog crijeva." Operaciju izvode dva tima. Široko otvorite trbušnu šupljinu i obavite reviziju. Tada se sigmoid i rektum mobiliziraju, kao tijekom operacije redukcije, nakon čega se mezenterija sigmoidnog debelog crijeva disecira na razinu presijeka crijeva (otprilike srednji dio crijeva), a crijevo secira između dviju ligatura. Gumeni poklopci stavljaju se na oba kraja nakon pravilne obrade. Do tog trenutka mobilizacija rektuma odozdo je potpuno završena i lijek se uklanja kroz perinealnu ranu. Kraj sigmoidnog debelog crijeva uklanja se dodatnim rezom u lijevom iliakalnom području i zašije se na rubove rane trbušne stijenke. Rana peritoneuma zdjelice i stražnje stijenke trbuha čvrsto je ušivena. Mezenterija sigmoidnog debelog crijeva ili stijenke crijeva s prekidnim šavovima šiva se u bočni peritoneum, trbušni zid (sl. 112).

Drugi tim kirurga izvodi operaciju iz perineuma. Oko anusa stavite šavnu torbicu i čvrsto je vezajte. Dva konvertirajuća ovalna reza udaljena 3 cm od anusa seciraju kožu i potkožno tkivo. Unutarnji rubovi rana su spojeni i zašiti prekidnim šavima. Seciraju se tkiva, nastojeći osigurati da se masno tkivo premjesti u rektum, stane na dizače anusa, cijelo ih secira, prethodno stežući preostale dijelove, prelaze rektalno-kokcigealni ligament i, u skladu s postupcima kirurga prvog tima, dovršavaju mobilizaciju rektuma i izvadite lijek. Pažljivo zaustavite krvarenje. U ranu se uvode sintetičke cijevi, trake gumene rukavice, a rana se šiva prije drenaže. Rana se može obrisati gaznim ubrusima s Vishnevskyjevom mašću. Upotreba vakuumske drenaže, koju široko koriste R. A. Melnikov i sur., Zaslužuje mnogo pažnje. (1969.), I. M. Inoyatov, V. B. Alexandrov (1971).

Kod neoperabilnih oblika karcinoma debelog crijeva izvodi se palijativna operacija - na sigmoidnom debelom crijevu se postavlja dvostruka fistula (formira se dvostrano neprirodni anus). Ako se otkrije neoperabilno stanje prije operacije, tada se trbušna šupljina otvara odmah u lijevom iliakalnom dijelu s obodnim rezom duljine b-7 cm 4-5 cm iznad ligamenta puparice. Rubovi rane od aponeuroze u sredini za 2 cm seciraju se u poprečnom smjeru. Rubovi peritonealne rane se prišije na rubove kožne rane, a iz trbušne šupljine uklanja se petlja sigmoidnog debelog crijeva i napravi se mali prozor (sl. 113). Debela gumena cijev umetnuta je u prozor mezenterija, a ispod cijevi koljena, crijeva su s dvije strane ušivena s dva ili tri prekinuta šava kako bi se stvorio potpor. Rubovi rane su ušiveni u susjedne zidove crijeva, za što se koristi konac, koji je kožom zalijepljen peritoneum. Pomoću malog sloja masti možete istodobno istresti peritoneum, dodir rane kože i zida crijeva. Nakon šavova oko crijeva, prikladno je staviti valjk od gaze namočen Vishnevskyjevom mašću ili 0,5% otopinom kloramina. Ako nema simptoma opstrukcije crijeva, crijevo se otvara nakon 1-2 dana; u slučaju kršenja prolaza izmeta, crijevo se mora otvoriti odmah nakon operacije. Kao što je na dan operacije, a nakon 1-2 dana, crijevo secira u poprečnom smjeru za 2 cm, debela gumena cijev se ubacuje u vodeće koljeno do dubine od 5-6 cm, na ranu crijeva se nanosi kožni kavez i vezuje se na cijev. Konačno, fekalna fistula nastaje 10-11 dana nakon operacije.

U neoperabilnim oblicima kolorektalnog karcinoma dopuštena je samo fistula s dvostrukom bačvom na sigmoidnom debelom crijevu, koja osigurava izlučivanje izmeta, kao i sluzi i propadajuće tumorske mase koje se nakupljaju iznad tumora. Preusmjereno koljeno koristi se za ispiranje rektuma i druge postupke koji mogu biti potrebni u liječenju pacijenata.

Preporučljivo je nadopuniti kirurško liječenje zračenjem i kemoterapijskim sredstvima. Ne postoji konsenzus o učinkovitosti zračenja i kemoterapije. Mnogo je toga još uvijek nejasno. Prije otprilike dvije godine, za 48-godišnjeg pacijenta, obavili smo resekciju rektuma s dijelom sigmoida veličine adenokarcinoma veličine 4x5 cm. Postoperacijsko razdoblje bilo je izuzetno glatko. Prema prihvaćenoj shemi, obrađen je 5-fluorouracil. Nakon 6 mjeseci, pacijent je umro od više metastaza u jetri (jetra je bila napunjena metastazama različitih veličina). I. P. Dedkov i sur. (1972) preporučuju predoperativnu gama terapiju. Stearns i sur. (1974) zaključili su da predoperativna terapija zračenjem ne utječe na dugoročne rezultate.

Značajke liječenja pacijenata u postoperativnom razdoblju ovise o prirodi i volumenu izvedene operacije, stanju pacijenta i ozbiljnosti funkcionalnih promjena vitalnih organa.

Ozbiljnu pažnju treba posvetiti korekciji homeostaze. V. I. Yukhtin, A. S. Lyubsky i A. P. Chadayev (1973) otkrili su velike pomake u homeostazi u bolesnika s kolorektalnim karcinomom i potrebu korekcije metabolizma vode i elektrolita prije operacije i u postoperativnom razdoblju.

Kirurgija na kolorektalnom karcinomu predstavlja dosta komplikacija. Najopasniji su neuspjeh anastomoze, akutna crijevna opstrukcija, djelomična ili potpuna nekroza smanjenog sigmoidnog debelog crijeva i peritonitis (kao neovisna komplikacija ili kao posljedica prethodnih). Složenost prepoznavanja komplikacija povezana je s letargijom njihovog tijeka, a samim tim - propadanjem simptoma. Prilikom promatranja pacijenta u postoperativnom razdoblju vrlo je važno koristiti cijeli kompleks primljenih informacija, a u sumnjivim slučajevima osigurati zapis o pacijentovim pokazateljima stanja (pritužbe, izgled, opće stanje, jezik, puls, disanje, trbuh, laboratorijski testovi itd.) svaki sat ili čak svakih 30 minuta (vidi "Osnove privatne kirurgije", stih 1, str. 248-249); a onda se vrlo brzo uočava tendencija tijeka postoperativnog razdoblja. Sumnja na problem u trbuhu, koja se ne može otkloniti uvjerljivim činjenicama, indikacija je za relaparotomiju. Potrebno je potpuno podijeliti mišljenje A. N. Ryzhikh, Yu. Militarev (1968) i drugih kirurga koji ranu relaparotomiju smatraju glavnim liječenjem intraabdominalnih komplikacija nakon operacija na rektumu i debelom crijevu. Tijekom relaparotomije utvrđuje se i uklanja uzrok peritonitisa (šavovanje rezultirajućih nedostataka u anastomozi, zahodu i drenaži trbušne šupljine, peritonealna dijaliza, cekostomija, deanastomoza i nametanje fekalne fistule itd.). Tehnički moraju biti ispunjena dva uvjeta: za uklanjanje uzroka peritonitisa i za osiguranje uklanjanja sadržaja debelog crijeva.

Objava Limfoma