Mijelogram: dešifriranje rezultata

Bolesti hematopoetskog sustava ne štede nikoga - ni odrasle, ni malu djecu. Uspjeh liječenja, očuvanje života pacijenata prvenstveno ovisi o pravovremenoj dijagnozi. Obvezna dijagnostička metoda praćenja stanja koštane srži je punkcija koštane srži. Rezultirajući mijelogram pokazati će sve što se događa s hematopoetičkim organima, pomoći u prepoznavanju zloćudnih novotvorina u ranoj fazi, propisati pravo liječenje.

Što je mijelogram??

Mrlja normalne koštane srži

Mijelogram je podatak hematološkog mikroskopskog pregleda dobivenog kao rezultat punkcije crvene koštane srži.

Svrha analize je procijeniti kvalitativni i kvantitativni sastav stanica koštane srži (mijeloidno tkivo), sadržaj različitih mijelokariocita u postocima.

Sadržaj stanica koštane srži je odraz hematopoetske funkcije ljudskog tijela. U njoj se odvija stvaranje, sazrijevanje (diferencijacija) progenitornih stanica mijeloidnog klica hematopoeze - formiranih elemenata krvi:

Svaka promjena na dijelu hematopoeze ogleda se u mijelogramu, prema kojem se prosuđuje prisutnost patologije krvnog sustava, ocjenjuje se vrsta hematopoeze, propisuje se dinamika bolesti, prilagođava se primljeni tretman.

Za najcjelovitiju procjenu stanja hematopoetskog sustava dobiveni podaci mijelograma moraju se procijeniti zajedno s općom detaljnom kliničkom analizom periferne krvi.

Stope mijelograma

Myelogram - slika crvene koštane srži u mikroskopu

U uzorcima koštane srži obično nije dopušteno više od 1,7% blast-stanica.

Promjena čak i jednog indikatora mijelograma indikacija je za detaljniji daljnji pregled pacijenata.

Slijede normalne vrijednosti mijelograma:

Povećana stopa

Prevalencija crvenih krvnih zrnaca znak je mijeloidne leukemije

Ovisno o tome koji su pokazatelji mijelograma povišeni, govorit ćemo o bilo kojoj krvnoj bolesti.

Ako se primijeti porast broja megakariocita u koštanoj srži, to ukazuje na prisutnost metastaza u kostima. U slučaju povećanja eksplozije od 20% ili više, govorimo o akutnoj leukemiji. Povećani omjer crvenih krvnih stanica / leukocita ukazuje na mijelozu, kroničnu mijelonsku leukemiju, subleukemijsku mijelozu. Indeks sazrijevanja neutrofila - marker blastne krize, kronične mijeloične leukemije.

Rast eritroblasta svojstven je akutnoj eritromijelozi, anemiji. Povećani broj monocita opažen je kod kronične mijeloične leukemije, leukemije, generaliziranih infekcija. Povećanje koncentracije u plazma stanicama ukazuje na agranulocitozu, mijelom, anemiju aplastičnog porijekla.

Povećanje eozinofila u mijelogramu ukazuje na izražene alergijske reakcije, onkološke bolesti različite lokalizacije, limfogranulomatozu, akutnu leukemiju.

Za svaku od otkrivenih promjena potrebna je daljnja dijagnostika kako bi se što prije započela antitumorska terapija i stabilizirala pacijente.

Povećanje probijanja bazofilne koštane srži može ukazivati ​​na mijeloidnu leukemiju, eritremiju i bazofilnu leukemiju. Limfocitoza se utvrđuje u slučaju kronične limfocitne leukemije, aplastične anemije..

Smanjena stopa

Depresivno djelovanje na hematopoezu mogu imati citostatici.

Otkrivanje smanjenja sintetske funkcije koštane srži također ukazuje na bolesti hematopoetskog sustava ili su posljedica antitumorske terapije.

Uz smanjenje megakariocita, pretpostavljaju se autoimuni poremećaji hipoplastičnog ili aplastičnog podrijetla. Često se ovaj fenomen dijagnosticira tijekom uzimanja citostatskih lijekova, radioterapije.

Smanjenje podataka o porastu hematopoetskih klica iz eritrocita i leukocita ukazuje na eritremiju, hemolizu, stanja nakon obilnog krvarenja, akutnu eritromijelozu.

Anemiju uzrokovanu nedostatkom B12 obilježit će pad indeksa diferencijacije eritroblasta. Smanjenje broja eritroblasta izravno je karakteristično za aplaziju koštane srži, aplastičnu anemiju, status nakon kemoterapijskog i radiološkog liječenja oboljelih od karcinoma.

Smanjenje neutrofilnih mijelocita, metamielocita, segmentiranih i ubodnih neutrofila uočeno je s imunološkom agranulocitozom, anemijom aplastičnog porijekla nakon liječenja citostatskim lijekovima.

Indikacije i kontraindikacije

Postupak ima indikacije i kontraindikacije

Interpunkcija koštane srži provodi se prema apsolutnim ili relativnim pokazateljima..

Obvezna punkcija u sljedećim uvjetima:

• bilo koja anemija (osim anemije koja ima nedostatak željeza);
• smanjenje staničnog sastava bilo kojeg klica hematopoeze utvrđenog općim testom krvi;
• akutna leukemija;
• manifestacija kronične leukemije kako bi se razjasnila dijagnoza i isključila / potvrdila prisutnost leukemoidnih reakcija;
• pojedinačno povećanje brzine sedimentacije eritrocita bez prisutnosti zaraznih i upalnih bolesti. U ovom je slučaju potreban mijelogram da bi se isključio Waldenstromova makroglobulinemija, multipli mijelom;
• potvrda / isključenje metastaza koštane srži;
• lymphogranulomatosis;
• limfomi koji nisu Hodgkinov;
• povećana slezina nepoznate etiologije;
• određivanje kompatibilnosti tkiva u operacijama transplantacije koštane srži.

Relativne indikacije uključuju:

• anemija zbog nedostatka željeza;
• kronična leukemija.

Ispitivanje nije prikazano osobama s akutnom patologijom kardiovaskularnog sustava, akutnom cerebrovaskularnom insuficijencijom tijekom razdoblja pogoršanja srčane patologije, bronhijalne astme.

Kako se odvija uzorkovanje

Sternalna punkcija

Postupak traje 10-15 minuta i izvodi se u sterilnim uvjetima pod lokalnom anestezijom..

Za ovog pacijenta smještaju se na kauč, područje punkcije tretira se antiseptičkim otopinama, a lijek protiv bolova ubrizgava se potkožno i u periosteum..

Nakon toga, igla sa šupljim kanalom iznutra vrši proboj u sredini sternuma na razini trećeg para rebara. Otprilike 0,3 ml punktata koštane srži šupljom iglom se uvuče u šupljinu šprice; sterilni preljev nanese se na mjesto uboda.

Zbog brze koagulacije krvi, iz dobivenog uzorka odmah se razmazuje i provodi se studija. Procijenjeno vrijeme brojanja mijelograma je 4 sata.

Punkcija se izvodi za djecu mlađu od 2 godine s tibije ili calcaneus-a, za stariju djecu - iz grebena ilijaksa, kod odraslih se uzorci uzimaju ne samo iz sternuma, već i iz ilijusa.

Dešifriranje rezultata mijelograma

Slijedeći algoritam pomaže u dekodiranju mijelograma

Postoji algoritam za analizu rezultata svake punkcije, uz pomoć kojeg mijelogram u potpunosti odražava sliku hemopoeze pacijenata.

Za to su pri opisu mijelograma nužno uključeni u opis hematopoetskih karakteristika:

• staničnost dobivenog sadržaja;
• sastav stanica;
• vrsta hematopoeze;
• žarišta atipičnih stanica i / ili njihovih konglomerata;
• vrijednost indeksa omjera crvenih / bijelih krvnih stanica;
• indeksi diferencijacije neutrofila, eritrokariocita.

Osobito je važan nedostatak krvi u nastalom punktatu. Ako ima krvi, mijelogram će biti netočan, a istraživanje će trebati ponoviti.

Moguće komplikacije

Visokokvalitetna kolekcija punktata - minimalan rizik od komplikacija

Pogrešnom tehnikom sakupljanja biološkog materijala moguće su sljedeće komplikacije:

• krvarenje,
• probijanje kosti,
• infekcija pridruživanja u području punkcije,
• prijelom sternuma.

Kako bi se izbjegao razvoj komplikacija, potrebno je pridržavati se preporuka liječnika i pažljivo odabrati mjesto punkcije koštane srži.

Mijelogram s mijelomom

Ph-negativne kronične mijeloproliferativne bolesti (CMD), multipli mijelom (MM) nisu tako česte. Multipli mijelom (MM) je otprilike 1% među svim zloćudnim tumorima, 13% među hematopoetskim tumorima [2]. Bolesnici stariji od 40 godina bolesni su, muškarci češće obolijevaju, ljudi negroidne rase više su izloženi riziku od ove bolesti. U prijevodu s grčkog jezika, "το μυελό των οστών" znači "koštana srž". Bolest ima nekoliko naziva - mijelom, multipli mijelom, bolest Rustitsky-Calera, lučenje limfoma, generalizirani plazmacitom.

Mijelom je onkološka bolest hematopoetskog sustava, koja se naziva paraproteinemijska leukemija. Mijelom (plazmacitom) je neizlječiva bolest, ali podnosi se terapiji koja omogućava dugoročnu remisiju. Bolest prolazi s malim proliferativnim potencijalom tumorskih stanica, zahvaćajući uglavnom koštanu srž i kosti, ponekad limfne čvorove i limfoidno tkivo crijeva, slezine, bubrega i drugih unutarnjih organa.

Mijelom je atipična neispravnost bijelih plazma stanica i početak njihove aktivne, nenormalne diobe. Plazma stanice obično su odgovorne za stvaranje humoralnog imunološkog odgovora u borbi protiv virusa i endogenih infekcija. Nenormalne stanice plazme započinju s proizvodnjom paraproteina (modificirani protein), koji se postupno nakupljaju u tijelu i ometaju rad organa. Stanice mijeloma brzo se nakupljaju u koštanoj srži, uništavaju zdrava tkiva i dovode do razvoja osteoporoze i čestih prijeloma..

U početnim fazama bolesti maligne stanice nastaju u koštanoj srži, uzrokuju upalu i uništavanje kostiju - najčešće rebara, kralježnice, lubanje. Kako napreduje, upalni se proces širi na krv i razvija se mijelom u krvi. Ovo stanje karakterizira: kršenje (povećanje) viskoznosti krvi zbog prisutnosti u njemu velikog broja paraproteina i oštećenja hematopoeze; smanjen imunitet zbog smanjenja broja imunoglobulina; oštećenje bubrega uslijed sedimentacije u glomerulima i bubrežnim tubulama izmijenjenih proteina.

Uzrok bolesti nije do kraja utvrđen, u većini mijeloma u krvi ljudi pate od zračenja, koji su dugo imali kontakt s proizvodima za rafiniranje nafte i drugim nezdravim komponentama i onečišćenjem okoliša. Ali ti čimbenici mogu biti istovremeno. Glavni razlog mogu se nazvati promjene u tijelu povezane s dobi. Bolest se može prenijeti genetski. Ovisi o mutaciji gena koji određuje sazrijevanje b-limfocita. Uz to je važan i stupanj pretilosti. Gojazna osoba ima metabolički poremećaj, a na ovom se mjestu može očitovati zloćudnost stanica.

Koji su simptomi multiplog mijeloma??

• Bole kosti.
• Patološki proteini u tkivima izazivaju bol u srcu, zglobovima, mišićima.
• Krhkost kostiju. Patološki prijelomi kostiju.
• Snižavanje imunoloških obrana tijela. Karakteristične su bakterijske bolesti koje se teško liječe: bronhitis, tonzilitis, otitis.
• Hiperkalcemija. Pacijent se žali na zatvor, mučninu, bol u trbuhu, učestalo mokrenje, slabost, letargiju.
• Patološka nefropatija, koja je popraćena disuricnim poremećajima i manifestacijama bolesti mokraćnih i bubrežnih kamenaca. Treba reći da nema sindroma oteklina i hipertenzije.
• Anemija i njeni simptomi: kratkoća daha, vrtoglavica, blijedost, palpitacije, umor.
• Poremećaj zgrušavanja krvi uz stvaranje krvnih ugrušaka, trombocitopenija, višestruki hematomi na sluznici i koži.

Incidencija kronične idiopatske mijelofibroze (CMD) iznosi 0,3-0,7 slučajeva na 100 tisuća stanovništva (1-2 slučaja na 1,000,000 stanovništva) [3]. Nema pridržavanja spola pogođenih ljudi. Bolest češće pogađa ljude starije od 60 godina koji su pretrpjeli zračenje i toksične lezije endogene prirode. Idiopatska mijelofibroza je neoplastična bolest krvi koju karakterizira primarna lezija matičnih stanica kod koje dolazi do neobjašnjivog povećanja izmijenjenih, oštećenih krvnih stanica s povećanjem trombocitopenije, leukocitopenije i eritrocitopenije. Koštana srž zamjenjuje se nefunkcionalnim vlaknastim tkivom i nastaje nedostatak matičnih stanica. Početna mijelofibroza može biti potpuno asimptomatska. Pacijenti slučajno saznaju za sličnu bolest kada su pregledani zbog druge bolesti. To je zbog sporog razvoja bolesti. Razvoj bolesti može trajati do 6-7 godina, dok može biti izolirana leukocitoza ili eritrocitoza u krvi. Morfološka slika koštane srži dugo ostaje normalna. Bolest se može očitovati nespecifičnim uzorkom: noćno znojenje, slabost, umor, gubitak apetita, gubitak težine, neobjašnjiva groznica. Instrumentalnim metodama pregleda primjećuje se pojava splenomegalije, hepatomegalije. U vezi s tim, kod jedenja mogu se pojaviti nadimanje, žgaravica, nelagoda, oticanje nogu i stopala. Limfadenopatija je rijetka. Tromboza slezinske vene i, kao rezultat, portalna hipertenzija, ascites, varikozne vene jednjaka je nevjerojatna komplikacija mijelofibroze. Splenomegalija može doseći ekstremne veličine i često ima tendenciju uklanjanja slezene kao jedinog mogućeg liječenja. Osteoskleroza nije rijetka manifestacija mijelofibroze. Sindrom je uzrokovan kršenjem funkcije osteoklasta i osteoblasta i taloženjem minerala na trabekulama koštane srži. Uz idiopatsku mijelofibrozu, jak svrbež u vrućini, bolovi u kostima, pojava gihta, grčevi u teladi mogu biti bolno uznemirujući.

Progresija mijelofibroze utvrđuje se na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka i podataka o veličini slezene. Rastući simptomi anemije su važni. S napredovanjem anemije i porastom splenomegalije prognoza je negativna. Životni vijek pacijenta ne može biti veći od 3 godine. Često se u 20-30% slučajeva smrtnost događa od akutne leukemije. Pozitivna prognoza za život pacijenta ovisi o razini hemoglobina u krvi.

Tok mijelofibroze obično je podijeljen u 3 faze:

• Proliferativna faza (rana).
• Fibrotičko-sklerotična faza.
• Akutna leukemija (faza eksplozije).

Kronična idiopatska mijelofibroza u početku prelazi s leukocitozom, eritrocitozom, što dovodi do trajne anemije. Prva i druga faza su kronična bolest, postoji postupno povećanje leukocitoze.

Dijagnoza uključuje ozbiljno razdoblje liječenja bolesti i provedbu mjera uključenih u terapiju. Među mogućim opcijama diferencijalne dijagnoze potrebno je razlikovati:

1. Mijelofibroza kod različitih tumorskih bolesti:

• Akutna leukemija.
• Kronična mijeloidna leukemija.
• Hodgkinova bolest.
• limfom.
• Multipli mijelom.
• Metastatski karcinom.
• Wakezova bolest (- prodavač).

2. Mijelofibroza kod ne-tumorske bolesti, na primjer:

• HIV infekcija
• Bubrežna osteodistrofija.
• Sifilis.
• Hyperparatioidism.
• Bubrežna osteodistrofija.
• Sistemski eritematozni lupus.
• Tuberkuloza.
• Hipovitaminoza D.
• Izloženost torijevom dioksidu.
• Sindrom sive trombocite.

Postoje različite ideje za pojavu monotipskih i kombiniranih hematoloških onkoloških bolesti, uključujući primarno bakterijsko oštećenje matičnih stanica koštane srži. Smještena u matičnim stanicama koštane srži, parazitska bakterija može poremetiti normalan razvoj i funkciju mnogih imunoloških stanica, što se očituje u različitim sindromima [5].

Kombinacija hematoloških tumora je rijetka. U literaturi postoje pojedinačne publikacije [1].

Predstavljamo naše kliničko iskustvo u dijagnostici i liječenju pacijenta s rijetkom kombinacijom idiopatske mijelofibroze i multiplog mijeloma.

Svrha rada: odražavati značajke dijagnoze i tijek rijetke kombinacije MM-a i ChMPZ-a.

Pacijent Z., rođ. 1939 od 2013. primjećuju se slabost, znojenje i umor. Pogoršanje od veljače 2015. počelo je pojačavati slabost, kratkoću daha, bol iza sternuma. Pacijent je hospitaliziran na terapijskom odjelu GB br. 3 u Krasnojarsku s pogoršanjem KOPB-a, IHD-a. U hemogramu - hemoglobin 64 g / l, crvena krvna zrnca 2,29 * 10 12, bijela krvna zrnca 5,6 * 10 9, trombociti 336 * 10 9, ESR 35 mm / h. Izvršeno je onkološko pretraživanje, nije pronađena onkopatologija. Otkrivena: divertikuloza distalnog debelog creva, s znakovima divertikulitisa, emfizema, difuzne pneumoskleroze, umjerena plućna hipertenzija; atrofični gastritis. Rezultat računalne tomografije je hepatosplenomegalija, masna hepatoza, znakovi sekundarnog oštećenja kostiju zdjelice i kralježnice. Ultrazvuk prostate - strukturne promjene, rezultat krvne pretrage na PSA je normalan. Ultrazvuk trbušnih organa (OBP) - jetra 16,7 * 10,6 * 7,4 cm, slezina 17,5 * 7,9 cm. Primio je osnovnu terapiju za istodobnu patologiju, pripravke željeza. Anemični sindrom je trajao. Ispitan u Regionalnom onkološkom centru u Krasnojarsku - na hemogram (06.10.2015.) - anemija: hemoglobin do 58 g / l, hipokromija, u krvnoj formuli - blasts 5.0%, mijelociti 7.0%, metamyelocytes 14.0%, ubod 9,0%, segmentirani 50,0%, eozinofili 2,0%, bazofili 1,0%, limfociti 7,0%, monociti 5,0%. U mokraći nije bilo proteina. Prilikom provođenja pozitronsko-emisijske tomografije (PET) (30.06.2015.) Utvrđena je prisutnost hipermetabolizma označenih pozitron-emitirajućih radiofarmaceutskih pripravaka (radiofarmaceutika) u sternumu, u kombinaciji s promjenama strukture kostiju kostiju zgloba i zdjelice, što je tipično zbog mijeloma.

U srpnju 2015. pacijenta je ambulantno konzultirao hematolog. U mijelogramu (07.07.15.) - blasti 2,0%, limfociti 50,0%, plazma stanice 1,4%. Zaključak - koštana srž je hipoćelijska, crveni klice sužen. Vrsta hematopoeze je normoblastična. Sazrijevanje stanica ne kasni. Nije nađena plazma stanica. Elektroforeza proteina u krvnoj plazmi (07.09.2015.) - M-gradijent u zoni G i iznosi 17,9% (13,2 g / l). Anemija je počela povećavati hemogram: hemoglobin 47 g / l, broj trombocita 542 tisuće ESR 49 mm / h. S dijagnozom paraproteinemske hemoblastoze (multipli mijelom?), Pacijent je hospitaliziran na hematološkom odjelu GB br. 7. Prilikom hospitalizacije na hemogramu, hemoglobin 43 g / l, crvenih krvnih stanica 1,5 milijuna, bijelih krvnih zrnaca 4,7 tisuća, pomak ulijevo na mijelocite i pojedinačne blaste. Trepanobiopsija: imunomorfološka slika mijeloproliferativne bolesti (primarna mijelofibroza). Metastatska oštećenja koštane srži, limfoproliferativna bolest i miolodisplastični sindrom nisu uključeni. Imunokemija seruma i urina (07.16.15.) U serumu otkrila je M-gradijent u gama frakciji, što je 20,05% ukupnog proteina. Kad se imunofiksacijom otkrije paraprotein G kappa. Elektroforezom proteina u urinu nađen je Bens-Jones protein, predstavljen laganim lancima kappa, koji čine 20% ukupnog proteina u urinu. Otkrivena molekularno-genetska analiza - mutacija JAK2 gena, alelno opterećenje 46,4%. U genima CALR, mutacija MPL nije otkrivena. Klon paroksizmalne noćne hematurije (PNG) - nije otkriven.

Kao rezultat daljnjeg ispitivanja dijagnosticirana je idiopatska mijelofibroza (prisutnost splenomegalije, pomak lijeve leukoformule na mijelocite i blaste, mutacija gena JAK-2 s velikim alilskim opterećenjem, podaci trepanobiopsije), ali prisutnost seruma paraproteina G i žarišta uništenja tijekom PET paraproteinemijska hemoblastoza.

Na pozadini transfuzije krvi, stanje se poboljšalo, anemični sindrom smanjen, hemoglobin u krvi porastao na 100 g / l.

U rujnu 2015., imunokemijska studija proteina u serumu i urinu (Moskva) otkrila je monoklonalnu sekreciju Gk (10,4 g / l) i Bence-Jones proteina k (izlučivanje mokraćom - 0,21 g / dan). Razina poliklonskog IgG je smanjena. Povećava se sadržaj β2-mikroglobulina. Na CT-u, u zglobovima, sternumu, rebrima, tijelima kralježaka, lopaticama i glavicama nadlahtnice, određena su višestruka mala područja razdvajanja kostiju prema vrsti žarišne osteoporoze. Nisu pronađene koštano-traumatične promjene. U križnici, zdjeličnim kostima i glavama bedrene kosti područja rastanka kostiju određuju se prema vrsti žarišne osteoporoze, a u tijelu desnog iliuma veće je područje veličine 15 * 11,6 mm. U epifizama tibije i fibule nalazi se više odsječaka razrjeđivanja kosti prema vrsti žarišne osteoporoze, bez jasnih kontura, nepravilnog oblika. Anemični sindrom, trombociti, leukociti u granicama normale opet su se pojačali, pojavio se prethodni pomak formule leukocita ulijevo: hemoglobin 57 g / l, crvena krvna zrnca 2,03 × 10 12, bijela krvna zrnca 8,38 × 10 9, trombociti 135 × 10 9 mijelociti 6,0%, mladi 70%, ubod 18,0%, segmentiran 31, b1%, monociti 11,0% limfociti 26,0%, ESR 75 mm / h.

Izložena klinička dijagnoza: Idiopatska mijelofibroza, visoki rizik za DIPSS. Paraproteinemijska hemoblastoza (multipli mijelom s izlučivanjem paraproteina Gk i bjelančevina iz Bens-Jonesa k, IIIA st., S osteodestruktivnim promjenama sternuma, rebara, kralježaka, lopatica, glave nadlahnjaka, butnih kostiju, zdjeličnih kostiju, velikih i fibule). Komplikacije: intoksikacija leukemijom. Anemični sindrom, umjeren. Trombocitopenija bez hemoragičnog sindroma.

S obzirom na anemični sindrom, eritro-suspenzija br. 4 pretočena je - 1265 ml, propisano je prednizon 40 mg / dan br. 10, nakon čega je uslijedilo smanjenje doze na 15 mg / dan, 6-merkaptopurin 50 mg / dan hidroksikarbamid 1 g / dan. Tijekom liječenja postignuto je kliničko i hematološko poboljšanje: anemični sindrom smanjen, nije bilo hemoragičnog sindroma, krvna slika poboljšana (Hb 83g / l, leukociti 13,2x10 9, trombociti 49x10 9, ESR 48 mm / h).

Pacijent je na ambulantnoj osnovi nastavio uzimati prednizolon 15 mg / dan., Hidroksikarbamid 1 g / dan..

U srpnju 2016. proveden je tečaj AR (Alkeran 10 mg / dan br. 10, prednizon 40 mg / dan br. 4), stimulansi eritropoeze, zolidronska kiselina. Nakon toga, liječenje stimulansima eritropoeze nastavljeno je ambulantno (epoetin alfa 10 000 tisuća IU 3 puta tjedno), prednizon 15 mg dnevno. U rujnu 2016. u pacijentovom hemogramu Nv 74g / l, eritrociti 2,68 milijuna, trombociti 114 tisuća, bijelim krvnim stanicama 14,0 tisuća, mladim 6,0%, ubodu 8,0%, segmentiranim 63,0%, limfocitima 17,0%, monociti 6,0%, ESR 30 mm / h. Mutacija gena JAK2 u dinamici iznosi 36%, M-gradijent u G zoni 15,2% (10,9 g / l), splenomegalija ostaje na ultrazvučnom pretraživanju 18,9 * 9,0 cm. Trenutno nastavlja primati stimulanse eritropoeza, hidroksikarbamid 0,5 mg na dan. Klinički, umjereni anemični sindrom traje, i pored bolesti, pacijent je u potpunosti prilagođen.

Zaključak

Neobična klinička slika ovog slučaja maskirala je tijek dviju različitih hematoloških bolesti, što je otežalo dijagnozu i pravovremenu odabir metode liječenja. Istodobnim liječenjem obje bolesti primjećuje se poboljšanje pacijentovog stanja.

Multipli mijelom

Višestruki mijelom je maligna bolest krvi u kojoj nastaje višak neispravnih plazmocita (jedna od vrsta bijelih krvnih zrnaca), što dovodi do oštećenja koštane srži, kostiju, bubrega i poremećaja imunološkog sustava.

Oštećeni plazmociti mogu tvoriti tumore koji se obično nalaze u kostima. Ako je tumor jedan, onda se naziva jednim plazmacitomom. Ako postoji nekoliko tumora, govorimo o multiplom mijelomu.

Myeloma je prilično rijetka bolest koja češće pogađa ljude starije od 60 godina. Pacijenti mlađi od 40 godina izuzetno su rijetki. Ova je bolest neizlječiva, ali moderne metode liječenja mogu zaustaviti razvoj procesa za nekoliko godina. Prognoza bolesti uvelike ovisi o fazi u kojoj se započinje liječenje..

Rustitskyjeva bolest, mijelom, mijelomatoza, retikuloplazmacitoza, generalizirani plazmacitom, Rustitskyjeva bolest - Kalera.

Mijeloma plazma stanica, Kahlerova bolest, mijelom.

Manifestacije mijeloma ovise o aktivnosti procesa, a u početnoj fazi bolesti mogu biti potpuno odsutne. Znakovi mijeloma nisu nespecifični, odnosno isti simptomi mogu biti uzrokovani drugom bolešću, tako da samo liječnik može utvrditi točan uzrok njihove pojave. Glavni simptomi su:

• bolovi u kostima, često u rebrima, kralježnicama,
• česti prijelomi,
• česte zarazne bolesti,
• slabost, neispravnost,
• žeđ,
• zatvor,
• učestalo mokrenje,
• povećanje ili smanjenje volumena urina,
• ukočenost, bol u udovima.

Opće informacije o bolesti

Iako su glavne manifestacije bolesti povezane s oštećenjem kosti, mijelom je oblik raka krvi. Bolest se temelji na oštećenju plazmocita, vrste bijelih krvnih stanica. Oni se, kao i sve ostale krvne stanice, formiraju u koštanoj srži iz matičnih stanica. Ovaj se postupak sastoji od niza uzastopnih podjela programiranih na DNK razini stanice, kao rezultat toga formiraju se najprije limfoidne matične stanice, a potom i B-limfociti. B-limfociti su imunološke stanice, odnosno bore se protiv virusa i bakterija koje su tijelu strane. Konačno sazrijevanje B-limfocita događa se izvan koštane srži - u limfnim čvorovima, slezini, timusu. Za to je potreban antigen - protein stranog mikroorganizma. Nakon kontakta s antigenom, B-limfocit pretvara se u plazmocit i počinje lučiti antitijela - specifične proteine ​​koji uništavaju strane stanice. Svaki plazmocit izlučuje određenu vrstu antitijela usmjerenih na borbu protiv određenog mikroorganizma. U osobi se obično formira potrebna, strogo kontrolirana količina plazmocita.

U mijelomu je oštećena DNA plazmocita. U tijelu se nakuplja prekomjerna količina beskorisnih, izmijenjenih plazmocita, koji se još nazivaju i mijelociti. Te se stanice nakupljaju u kostima, tvoreći tumore i uništavajući kosti, a također stvaraju neispravne monoklonske proteine, ili Bens-Jones proteine. Ti se proteini ne mogu boriti protiv stranih stanica, poput normalnih antitijela, i izlučuju se iz tijela bubrezima. Uništavanje kostiju dovodi do povećanja razine kalcija u krvi, što se očituje žeđom, zatvorom i mučninom. Povećane količine kalcija i proteina uzrokuju oštećenje bubrega. Dolazi do inhibicije normalne hematopoeze i, kao rezultat, smanjuje se broj crvenih krvnih stanica i normalnih bijelih krvnih zrnaca. Kao rezultat toga, razvija se anemija i smanjuje se otpornost tijela na infekcije.

Točan uzrok patoloških promjena plazmocita nije poznat, ali postoje faktori koji povećavaju vjerojatnost mijeloma.

Tko je u riziku?

• Osobe starije od 60 godina.
• debeo.
• izložen.
• Rad s insekticidima, pesticidima, naftnim proizvodima i drugim otrovnim tvarima.
• HIV-om.
• Pacijenti s autoimunim bolestima, kao što su reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus.
• Pacijenti s monoklonskom gamapatijom (ovo je skupina bolesti kod kojih se u tijelu proizvode abnormalna antitijela).
• Ljudi čija je rodbina imala mijelom.

Često se mijelom određuje čak i prije pojave simptoma, tijekom rutinskog preventivnog pregleda. Promjene u rezultatima laboratorijskih ispitivanja omogućuju vam sumnju na bolest u početnoj fazi. Daljnje ispitivanje ovisi o manifestacijama bolesti..

• Kompletna krvna slika (bez broja bijelih krvnih stanica i ESR). U mijelomu se broj bijelih krvnih stanica najčešće smanjuje. Koncentracije crvenih krvnih stanica, trombocita i hemoglobina također se mogu smanjiti..
• Određuje se proteinurija, odnosno izlučivanje proteina Bens-Jones u urinu.
• Ukupni protein sirutke. Njegova razina je povećana zbog velikog broja monoklonskih proteina..
• Albumin u serumu. Albumin je protein koji se sintetizira u jetri i odgovoran je za prijenos različitih tvari, poput bilirubina, masnih kiselina, određenih hormona. Razina albumina može se smanjiti čak i kod visokog ukupnog proteina, budući da se protein povećava upravo zbog patoloških komponenata - monoklonskih proteina, koji se po strukturi razlikuju od albumina.
• Kreatinin u serumu. To je nusproizvod metabolizma koji se izlučuje bubrezima. Uz mijelom se može povećati zbog oštećenja bubrega..
• Kalcij u serumu. Razina kalcija raste zbog uništavanja kostiju.

Druge metode istraživanja

• Elektroforeza mokraće i proteina u krvi. Metoda je neophodna za otkrivanje monoklonskih proteina i Bens-Jones proteina. Na temelju činjenice da se različite vrste proteina smještene na poseban papir, gel ili membranu, pod utjecajem stalnog električnog polja kreću se različitim brzinama.
• Biopsija koštane srži - uzimanje uzorka koštane srži iz sternuma ili zdjeličnih kostiju pomoću tanke igle. Izvodi se nakon preliminarne anestezije. Zatim se pod mikroskopom otkrivaju promjene u strukturi koštane srži. Postupak je neophodan za otkrivanje plazmocita u koštanoj srži..
• X-zraka, računalna tomografija i snimanje magnetskom rezonancom. Ove metode omogućuju vam fotografiranje kostiju, koja su jasno definirana, okrugla ili ovalnog oblika uništenja kostiju, kao i patoloških prijeloma.

• Pozitronska emisijska tomografija. Deoksifluoroglukoza se ubrizgava u tijelo - lijek označen radionuklidom, koji apsorbiraju stanice tumora. Zatim se pomoću pozitronske komore ispituju mjesta akumulacije ove tvari. Deoksifluoroglukoza je u tijelu vrlo kratko vrijeme, većina se razgrađuje već tijekom ispitivanja, što smanjuje opterećenje zračenja na pacijenta. Informativni sadržaj metode leži u činjenici da je moguće procijeniti ne samo vanjske karakteristike tumora, kao što je slučaj s CT ili MRI, već i metaboličku aktivnost u tumorskom tkivu.

Liječenje ovisi o stadiju bolesti, vrsti mijeloma, općem stanju pacijenta. U početnoj fazi, do pojave vanjskih znakova i s sporim napredovanjem bolesti, liječenje može biti odgođeno. Međutim, pacijenta treba redovito pregledavati kako bi se pratio napredak bolesti. Pri prvim simptomima treba započeti liječenje..

• Kemoterapija - uporaba posebnih lijekova koji uništavaju stanice raka ili sprječavaju njihovu podjelu.
• Imunoterapija. U liječenju multiplog mijeloma koriste se lijekovi koji aktiviraju imunološki sustav. Struktura ovih lijekova je identična tvarima koje proizvode bijele krvne stanice i sudjeluju u borbi protiv infekcija, stanica raka. Sintetički alfa-interferon koji se najčešće koristi je specifični protein koji je po strukturi identičan ljudskom interferonu i ima antivirusno djelovanje.
• Zračna terapija - uništavanje malignih stanica uz pomoć ionizirajućeg zračenja.
• Transplantacija matičnih stanica. Dio matičnih stanica uzima se od pacijenta s mijelomom ili prikladnog davatelja pomoću posebnog aparata, nakon čega se smrzavaju. Pacijent se podvrgava kemoterapiji ili radioterapiji koja uništava većinu stanica koštane srži, i bolesnih i zdravih. Nakon toga pacijentu se transplantira vlastite matične stanice ili donore. Transplantacija matičnih stanica ne liječi pacijenta, već povećava njegov životni vijek.
• Simptomatska terapija - terapija usmjerena na specifične simptome. Na primjer, antibiotici za infekciju i davanje eritropoetina (tvari koja potiče diobu crvenih krvnih stanica) kod anemije.

Ne postoji specifična prevencija mijeloma.

Preporučeni testovi

• Opća analiza krvi
• Analiza mokraće sedimentnom mikroskopijom
• Kalcij u serumu
• Kreatinin u serumu
• Ukupni protein u serumu
• Albumin u serumu
• Citološki pregled punktata, strugacije drugih organa i tkiva

mijeloma

Mijelom je jedna od vrsta raka krvi, zloćudna degeneracija plazma stanica (diferencirani B-limfociti, podvrsta bijelih krvnih stanica koja su dio imunološkog sustava i sintetiziraju antitijela koja pomažu tijelu u borbi protiv infekcija). Plazma stanice (plazmociti) i B-limfociti normalno se stvaraju u koštanoj srži u količini koja je potrebna tijelu. U nekom trenutku taj proces ne uspijeva i umjesto normalnih stanica počinju se stvarati atipični (tumorski) plazmociti koji postupno zamjenjuju normalne stanice u koštanoj srži. Umjesto antitijela, takve stanice proizvode paraproteine, proteine ​​koji oštećuju bubrežno tkivo..

Uz mijelom postoje mnoštvo tumorskih žarišta, posebice u koštanoj srži, ali i u kostima (obično ravne, poput kranijalnih kostiju i rebara, ali također mogu biti oštećene i cjevaste, posebno femurne), limfni čvorovi i drugi organi. Mnoštvo lezija nastalo je zbog drugog naziva mijeloma - multiplog mijeloma. Budući da tumorske stanice proizvode paraprotein, koji povezuje bolest s paraproteinemijskim hemoblastozama, maligne imunoproliferativne bolesti.

Uglavnom mijelomom zahvaćaju starije osobe - 70 godina i stariji, iako se mladi ispod 40 godina također rijetko razbole, muškarci su nešto vjerojatniji od žena (omjer bolesnih muškaraca i žena je 1,4: 1). Iz nepoznatog razloga, ova se bolest kod ljudi negroidne rase javlja dvostruko češće nego kod bilo koje druge.

Multipli mijelom je neizlječiva bolest s kroničnim tijekom, iako je potpuno izlječenje modernim medicinskim sredstvima nedostižno, liječenje omogućava dugogodišnju remisiju, tijekom koje ljudi žive punim životom.

Sinonimi: multipli mijelom (MM), plazmacitom, bolest Rustitsky-Kalera (imenom znanstvenika koji su prvi opisali bolest).

ICD 10 kod mijeloma je C90 (višestruki mijelom i malignom malignitet u plazmi).

Uzroci i faktori rizika

Razlog malignosti plazma stanica nije utvrđen. Vjerojatno postoji genetska predispozicija. Mutageni čimbenici mogu biti virusne infekcije, ionizirajuće zračenje (uključujući terapiju zračenjem), kancerogeni, citostatski lijekovi (kemoterapija), kronična intoksikacija. U 10% ljudi s monoklonskom gamapatijom, ona se transformira u mijelom.

Predisponirajući čimbenici uključuju sve što ima ogroman učinak na imunološki sustav: pretilost, loše navike, nezdrav način života, tolerancija na stres itd..

obrasci

Postoji nekoliko klasifikacija MM-a.

Po kliničkim manifestacijama:

• simptomatsko;
• asimptomatski (tinjajući);
• Monoklonska gamapatija neizvjesne vrijednosti (MGUS, Monoklonska gamopatija neodređenog značenja).

Prema staničnoj sastavu:

• plazmocitnu;
• plasmoblast;
• polimorfna stanica;
• mala ćelija.

Ovisno o rasprostranjenosti žarišta:

Ovisno o vrsti proizvedenog paraproteina:

• G-mijelom (75% svih slučajeva);
• A-mijelom;
• D-mijelom;
• E-mijelom;
• Bens-Jonesov mijelom;
• M-mijelom;
• ne-tajni (posljednja dva su rijetki oblici).

• polako napreduje;
• brzo napreduje.

Oblici rendgenskih zraka

• višestruko žarište;
• difuzni porotični;
• izoliran.

• žarišna;
• zamršen;
• mreža;
• osteolitičkih;
• osteoporotična;
• mješovit.

Stadiji bolesti

Tijekom multiplog mijeloma razlikuju se tri stadija:

Postoji nekoliko kriterija za njihovo određivanje..

Međunarodni sustav bodovanja (ISS) fokusira se na količinu beta-2 mikroglobulina (β2M) i serumskih albumina:

1. β2M 100 g / l; kalcij u krvi je norma; paraprotein seruma 120 mg / l; paraprotein seruma> 70 g / l za IgG i> 50 g / l za IgA; Izlučivanje proteina Bens-Jones u urinu> 12 g / dan; tri ili više žarišta osteolize (za određivanje III. stupnja dovoljno je udovoljiti samo jednom od navedenih kriterija).

Svaka od tri faze klasifikacije Dury - losos podijeljena je na podstanice A i B, ovisno o sadržaju kreatinina u serumu, koji služi kao pokazatelj bubrežne funkcije:

1. Kreatinin 2 g / dl (> 177 µmol / L).

Simptomi mijeloma

Prije nego što se pojave prvi simptomi, bolest dugo asimptomatski napreduje (to razdoblje može biti od 5 do 15 godina). U ovom trenutku može se otkriti visoki ROE, paraproteinemija u testu krvi, a proteinurija u analizi mokraće. No, budući da se broj plazma stanica u koštanoj srži ne povećava, nemoguće je postaviti dijagnozu.

Prošireni stadij karakterizira pojava i porast simptoma, što se očituje nizom sindroma koji u različitih bolesnika imaju različit stupanj ozbiljnosti.

Simptomi su povezani kako s žarišnim rastom plazma stanica u obliku koštanih tumora, tako i s činjenicom da plazmociti sintetiziraju tvari koje potiču lizu, tj. Uništavanje koštanog tkiva. Prije svega, ravne kosti (zdjelične kosti, lubanje, lopatica, rebra, kralježnica) pate, rjeđe cjevaste kosti (femur, humerus). Kao rezultat toga, pojavljuje se intenzivna bol u kostima, pogoršana pritiskom, tijekom kretanja, patološka (nije uzrokovana traumom) prijelomi kostiju, deformacije kostiju.

Poraz hematopoetskog sustava

Leukopenija, trombocitopenija, plazma stanice u perifernoj krvi, porast ROE, u mijelogramu sadržaj plazmocita je> 15% (u nekim oblicima MM mielogram ne može odstupiti od norme).

Sindrom patološke proteine

To je uzrokovano prekomjernom proizvodnjom paraproteina (patoloških imunoglobulina ili Bens-Jones proteina), što je praćeno hiperproteinemijama (koja se očituje žeđom, suhom kožom i sluznicama), proteinurijom, pojavom hladnih antitijela (očituje se hladnom alergijom, akrocijanozom, trofičnim poremećajima u ekstremitetima), amijom one dijelove tijela na kojima je došlo do taloženja amiloida, povećanja usana i jezika).

Promatra se u 80% bolesnika s MM-om, karakterizirajući razvoj kroničnog zatajenja bubrega, što se očituje slabošću, mučninom, smanjenim apetitom, gubitkom tjelesne težine. Edemi, ascites, hipertenzija (jedan od dijagnostičkih znakova) nisu karakteristični.

Kao rezultat infiltracije tumorskih plazma stanica, oštećenja jetre, slezine (češće), gastrointestinalnog trakta, pleure (rjeđe) razvijaju se u svim unutarnjim organima s razvojem karakterističnih simptoma.

Osjetljivost na infekcije, česte respiratorne virusne bolesti su teške, često ih kompliciraju bakterijske infekcije, zarazne i upalne bolesti mokraćnog sustava, šindre, gljivične infekcije.

Povećava viskoznost krvi

Karakterizira ga kršenje mikrocirkulacije, što se očituje oštećenjem vida, slabošću mišića, glavoboljom, razvojem trofičnih kožnih lezija i trombozom. Promatrano u 10% bolesnika s MM.

Razvija se zbog smanjenja funkcionalnosti trombocita i aktivnosti čimbenika zgrušavanja krvi. Manifestira se krvarenjem desni, krvarenjem iz nosa, višestrukim hematomima..

To je uzrokovano infiltracijom plazma stanica maternice, deformacijom kostiju lubanje i kralježaka, kompresijom živčanih debla tumorima. Manifestira se perifernom neuropatijom, slabošću mišića, pogoršanjem svih vrsta osjetljivosti, parestezijama, smanjenim tetivnim refleksima i drugim simptomima, ovisno o području oštećenja.

Nastaje ispiranjem kalcija iz koštanog tkiva uslijed lize. Manifestira se mučninom, povraćanjem, pospanost, oslabljenom sviješću, gubitkom orijentacije.

Terminalni stadij karakterizira pogoršanje postojećih simptoma, brzo uništavanje kostiju, rast tumora u susjednim tkivima, povećanje bubrežnog zatajenja, teška anemija, zarazne komplikacije.

Dijagnoza mijeloma

Glavni znakovi multiplog mijeloma su plazmacitoza koštane srži (> 10%), žarišta osteolize, M-gradijent (monoklonski protein) ili Bence-Jones protein u serumu ili urinu. Upravo iz tih razloga provodi se dijagnostička pretraga u slučajevima kada se sumnja na bolest, a za dijagnozu je dovoljno utvrditi plazmacitozu i M-gradijent (ili Bence-Jones protein) bez obzira na prisutnost koštanih promjena.

Koriste se sljedeće dijagnostičke metode:

1. X-zraka lubanje, grudnog koša, zdjelice, kralježnice, ramenog pojasa, potkoljenice i bedrene kosti.
2. Spiralna računalna tomografija.
3. Magnetska rezonancija.
4. Pozitronska emisijska tomografija.
5. Biopsija koštane srži za određivanje mijelograma.
6. Laboratorijski testovi krvi i urina.
7. Citogenetska studija.

Kosti i ekstraosne ozljede mijeloma su naznačene kraticom CRAB:

• C - kalcij (kalcij) - hiperkalcemija, sadržaj Ca> 2,75;
• R - renalna (bubrežna) - bubrežna funkcija oslabljena, kreatinin u serumu> 2 mg / dl;
• A - Anemija (anemija) - normocitna i normokromna, hemoglobin

Obrazovanje: Državno medicinsko sveučilište Rostov, specijalnost "Opća medicina".

Podaci se prikupljaju i daju samo u informativne svrhe. Pri prvom znaku bolesti potražite svog liječnika. Samo-lijek je opasan za zdravlje.!

mijeloma

Mijelom - maligna proliferacija zrelih diferenciranih plazma stanica praćena povećanom proizvodnjom monoklonskih imunoglobulina, infiltracijom koštane srži, osteolizom i imunodeficijencijom. Mijelom se javlja s bolovima u kostima, spontanim prijelomima, razvojem amiloidoze, polineuropatijom, nefropatijom i kroničnim zatajivanjem bubrega, hemoragičnom dijatezom. Dijagnoza mijeloma potvrđuje se skeletnom rendgenom, sveobuhvatnim laboratorijskim testom, biopsijom koštane srži i trepanobiopsijom. Kod mijeloma, mono- ili polikemoterapije, terapije zračenjem, autologne transplantacije koštane srži, uklanjanja plazmacitoma, simptomatskog i palijativnog liječenja.

mijeloma

Bolest mijeloma (bolest Rustitsky-Calera, plazmacitom, multipli mijelom) je bolest iz skupine kronične mijeloidne leukemije s oštećenjem limfoplazmacitnog niza hematopoeze, što dovodi do nakupljanja nenormalnih imunoglobulina iste vrste u krvi, kršenja imunološkog imunološkog tkiva kostiju. Myeloma karakterizira nizak proliferativni potencijal tumorskih stanica, koji pogađaju uglavnom koštanu srž i kosti, rjeđe - limfne čvorove i limfoidno tkivo crijeva, slezine, bubrega i drugih organa.

Myeloma čini do 10% slučajeva hemoblastoze. Incidencija mijeloma je u prosjeku 2-4 slučaja na 100 tisuća ljudi i raste s godinama. U pravilu su bolesni stariji od 40 godina, djeca - u izuzetno rijetkim slučajevima. Mijelom je osjetljiviji na negroidnu rasu i mužjake.

Klasifikacija mijeloma

Prema vrsti i učestalosti tumorskog infiltrata razlikuju se lokalni nodularni oblik (solitarni plazmacitom) i generalizirani (multipli mijelom). Plazmocitom često ima koštanu, rjeđe - ekstraosnu (ekstramedularnu) lokalizaciju. Kosti plazmacitom očituje se jednim fokusom osteolize bez infiltracije plazma stanica koštane srži; meko tkivo - s tumorom limfoidnog tkiva.

Višestruki mijelom je češći, zahvaća crvenu koštanu srž ravnih kostiju, kralježnice i proksimalnih dijelova dugih cjevastih kostiju. Podijeljen je na višečvorne, difuzne i difuzne oblike. Uzimajući u obzir karakteristike stanica mijeloma, izolirani su plazmacitni, plazmoblast i niskorazredni (polimorfni i sitnoćelijski) mijelom. Stanice mijeloma pretjerano luče imunoglobuline jedne klase, njihovi laki i teški lanci (paraproteini). U vezi s tim, razlikujte imunokemijske varijante mijeloma: G-, A-, M-, D-, E-mijelom, mijensom Bens-Jonesa, ne-tajni mijelom.

Ovisno o kliničkim i laboratorijskim znakovima, određuju se 3 stadija mijeloma: I - s malom tumorskom masom, II - sa prosječnom tumorskom masom, III - s velikom tumorskom masom.

Uzroci i patogeneza mijeloma

Uzroci mijeloma nisu jasni. Vrlo često se utvrđuju heterotipske kromosomske aberacije. Postoji nasljedna predispozicija za razvoj mijeloma. Porast učestalosti povezan je s utjecajem zračenja, kemijskih i fizikalnih karcinogena. Mijelom se često otkriva kod ljudi koji imaju kontakt s naftnim proizvodima, kao i kožarice, stolarije, poljoprivrednike..

Degeneracija stanica limfoidnog klica u mijelom započinje procesom diferencijacije zrelih B-limfocita na razini proplasmocita i prati stimulaciju određenog klona od njih. Faktor rasta stanica mijeloma je interleukin-6. U mijelomu su pronađeni plazmociti različitog stupnja zrelosti s atipičnim svojstvima, koji se od normalnih razlikuju po velikoj veličini (> 40 µm), blijedoj boji, multinukleakciji (često 3-5 jezgri) i prisutnosti nukleola, nekontroliranoj fisiji i dugom životu.

Rast tkiva mijeloma u koštanoj srži dovodi do uništenja hematopoetskog tkiva, inhibicije normalnih klice limfe i mijelopoeze. U krvi se smanjuje broj crvenih krvnih zrnaca, bijelih krvnih zrnaca i trombocita. Stanice mijeloma nisu u stanju u potpunosti obavljati imunološku funkciju zbog oštrog smanjenja sinteze i brzog uništavanja normalnih antitijela. Čimbenici tumora deaktiviraju neutrofile, smanjuju lizocim, narušavaju funkciju komplementacije.

Lokalno uništavanje kosti povezano je s nadomještanjem normalnog koštanog tkiva s proliferacijskim stanicama mijeloma i stimulacijom osteoklasta citokinima. Oko tumora nastaju žarišta otapanja kostiju (osteoliza) bez zona osteogeneze. Kosti omekšavaju, postaju krhke, značajna količina kalcija ulazi u krv. Paraproteini koji ulaze u krvotok djelomično se talože u raznim organima (srce, pluća, gastrointestinalni trakt, dermis, oko zglobova) u obliku amiloida.

Simptomi mijeloma

U pretkliničkom razdoblju mijelom se javlja bez pritužbi lošeg zdravlja i može se otkriti samo laboratorijskim testom krvi. Simptomi mijeloma nastaju zbog koštane plazmacitoze, osteoporoze i osteolize, imunopatije, oslabljene funkcije bubrega, promjene kvalitativnih i reoloških karakteristika krvi.

Obično se multipli mijelom počinje očitovati bolovima u rebrima, sternumu, kralježnici, ključnoj kosti, nadlaktici, zdjelici i butnoj kosti, koji se spontano pojavljuju tijekom pokreta i palpacije. Spontani prijelomi, kompresijski prijelomi torakalne i lumbalne kralježnice mogući su, što dovodi do skraćenog rasta, kompresije leđne moždine, što je popraćeno radikularnom boli, oštećenom osjetljivošću i pokretljivosti crijeva, mokraćnog mjehura, paraplegijom.

Amiloidoza mijeloma očituje se oštećenjem različitih organa (srca, bubrega, jezika, gastrointestinalnog trakta), rožnice oka, zglobova, dermisa, a prati ga tahikardija, zatajenje srca i bubrega, makroglosija, dispepsija, distrofija rožnice, deformacija zglobova, kožni infiltrati, polineuropatija. Hiperkalcemija se razvija u teškim ili terminalnim fazama mijeloma, a prati je poliurija, mučnina i povraćanje, dehidracija, slabost mišića, letargija, pospanost, psihotični poremećaji, ponekad koma.

Česta manifestacija bolesti je mijelomska nefropatija sa stabilnom proteinurijom, cilindrurijom. Bubrežno zatajenje može biti povezano s razvojem nefrokalcinoze, kao i s AL-amiloidozom, hiperuricemijom, čestim infekcijama mokraćnih putova, prekomjernom proizvodnjom Bence-Jones proteina, što dovodi do oštećenja bubrežnih tubula. Uz mijelom, može se razviti Fanconijev sindrom - bubrežna acidoza s oštećenom koncentracijom i zakiseljavanjem urina, gubitkom glukoze i aminokiselina.

Myeloma je popraćena anemijom, padom proizvodnje eritropoetina. Zbog teške paraproteinemije dolazi do značajnog porasta ESR-a (do 60-80 mm / h), povećanja viskoznosti krvi, oslabljene mikrocirkulacije. U mijelomu se razvija imunodeficijencijsko stanje, a povećava se osjetljivost na bakterijske infekcije. Već u početnom razdoblju to dovodi do razvoja pneumonije, pijelonefritisa, koji imaju težak tijek u 75% slučajeva. Zarazne komplikacije jedan su od vodećih izravnih uzroka smrtnosti od mijeloma..

Hipokogulacijski sindrom u mijelomu karakterizira hemoragična dijateza u obliku kapilarnih krvarenja (purpura) i modrica, krvarenja iz sluznice desni, nosa, probavnog trakta i maternice. Solitarni plazmacitom javlja se u ranijoj dobi, ima spor razvoj, rijetko popraćen oštećenjem koštane srži, kostura, bubrega, paraproteinemija, anemije i hiperkalcemije.

Dijagnoza mijeloma

Ako postoji sumnja na mijelom, provodi se temeljit fizički pregled, palpacijom bolnih područja kostiju i mekih tkiva, rendgenima prsnog koša i skeleta, laboratorijskim pretragama, biopsijom aspiracije koštane srži s mijelogramom, trepanobiopsijom. Pored toga, određuju se razine kreatinina u krvi, elektrolita, C-reaktivnog proteina, b2-mikroglobulina, LDH, IL-6 i indeksa proliferacije u plazmi. Provodi se citogenetska studija plazma stanica, imunofenotipizacija mononuklearnih krvnih stanica.

Primjećuju se multipli mijelom, hiperkalcemija, porast kreatinina, smanjenje Hb za 1%. S plazmacitozom> 30% u nedostatku simptoma i uništavanju kostiju (ili njegove ograničene prirode), oni govore o sporoj formi bolesti.

Glavni dijagnostički kriteriji za mijelom su atipična plazmatizacija koštane srži> 10-30%; histološki znakovi plazmacitoma u trepanatu; prisutnost plazma stanica u krvi, paraproteina u urinu i serumu; znakovi osteolize ili generalizirane osteoporoze. Rendgenski snimak prsnog koša, lubanje i zdjelice potvrđuje prisutnost lokalnih područja razdvajanja kostiju ravnih kostiju.

Važna faza je diferencijacija mijeloma s benignom monoklonskom gamapatijom neizvjesnog podrijetla, Waldenstrom makroglobulinemija, kronična limfocitna leukemija, ne-Hodgkinov limfom, primarna amiloidoza, koštane metastaze raka debelog crijeva, pluća, osteodistrofija itd..

Liječenje i prognoza mijeloma

Liječenje mijeloma započinje odmah nakon provjere dijagnoze, što vam omogućuje produljenje života pacijenta i poboljšanje njegove kvalitete. S sporim oblikom moguća je očekivana taktika s dinamičnim promatranjem dok se kliničke manifestacije ne povećaju. Specifično liječenje mijeloma provodi se s oštećenjem ciljnih organa (tzv. CRAB - hiperkalcemija, zatajenje bubrega, anemija, uništavanje kostiju).

Glavni tretman multiplog mijeloma je dugotrajna mono- ili polihemoterapija uz imenovanje alkilirajućih lijekova u kombinaciji s glukokortikoidima. Polihemoterapija je često indicirana u fazama II, III bolesti, stadiju I bens-Jones proteinemije, progresiji kliničkih simptoma.

Nakon liječenja mijeloma, relapsi se javljaju u roku od godine dana, svaka sljedeća remisija je manje ostvariva i kraća od prethodne. Za produženje remisije obično se propisuju potporni tečajevi a-interferonskih pripravaka. Kompletna remisija postiže se u više od 10% slučajeva.

U mladih bolesnika, u prvoj godini otkrivanja mijeloma, nakon tečaja kemoterapije visokim dozama, provodi se autotransplantacija koštane srži ili krvnih matičnih stanica. S solitarnim plazmacitomom koristi se zračna terapija koja omogućuje dugoročnu remisiju, uz neučinkovitost propisuju se kemoterapija i kirurško uklanjanje tumora.

Simptomatsko liječenje mijeloma svodi se na korekciju poremećaja elektrolita, kvalitativne i reološke parametre krvi, hemostatsko i ortopedsko liječenje. Palijativna skrb može uključivati ​​lijekove protiv bolova, glukokortikoidnu pulznu terapiju, zračenje i prevenciju zaraznih komplikacija..

Prognoza mijeloma određuje se prema stadiju bolesti, dobi pacijenta, laboratorijskim parametrima, stupnju zatajenja bubrega i kostiju, vremenu liječenja. Solitarni plazmacitom često se ponavlja s transformacijom u multipli mijelom. Najnepovoljnija prognoza za mijeloma stadija III je s prosječnim životnim vijekom od 15 mjeseci. U fazi III A to je 30 mjeseci, u fazi II i I A, fazi B je 4,5-5 godina. Uz primarnu otpornost na kemoterapiju, preživljavanje je kraće od 1 godine.