Kemoterapija s visokom dozom BEACOPP

Lipom

Hodgkinov limfom je bolest limfnog sustava, uslijed koje pogađa limfna tkiva, limfne čvorove, ujedinjene sustavom malih žila. Kako bolest napreduje, povećavaju se limfni čvorovi, kao i oštećenja unutarnjih organa u kojima se nakupljaju promijenjeni B-limfociti, obično uključeni u imunološki odgovor. Hodgkinov limfom može se pojaviti u bilo kojoj dobi (od 14 do 70 godina), dok su muškarci izloženi većem riziku od žena. Pojava bolesti nalikuje upalnoj reakciji s nespecifičnim simptomima (temperatura, umor, povećana količina bijelih krvnih stanica). Kako se stanice šire u tkivima, pojavljuju se karakterističniji znakovi, na primjer, snažno povećanje limfnih čvorova. Nakon što je dijagnosticiran limfom jednom od opće prihvaćenih metoda (biopsija, CT, radiografija, ultrazvuk), liječnici odabiru potrebnu vrstu terapije. U ranim fazama često se pribjegavaju radioterapiji, a u generaliziranom procesu koristi se kemoterapija u kombinaciji s RT.

Provodeći istraživanje s ciljem poboljšanja terapijskih tretmana, znanstvenici su otkrili da smanjenje broja tečajeva intenzivne kemoterapije Hodgkinovim limfomom ne samo da će povećati učinkovitost liječenja, već i smanjiti snagu nuspojava. Stručnjaci su došli do ovog mišljenja, ocjenjujući učinkovitost različitih doza kemoterapijskih lijekova za Hodgkinov limfom..

U pokusu, koji je vodio njemački liječnik iz Sveučilišne bolnice u Kölnu, sudjelovalo je više od 2180 pacijenata različitih dobnih skupina, od 18 do 60 godina. Eksperimentalnoj skupini dodijeljeno je 6 tečajeva prema BEACOPP režimu svaka 3 tjedna, a kontrolna skupina primila je 8 tečajeva kemoterapije. Prema mnogim znanstvenicima, za kemoterapiju BEACOPP je karakterističan bolji antitumorski odgovor u usporedbi s drugim metodama. Uporaba pozitronske emisijske tomografije nakon tijeka liječenja omogućila je procjenu stanja tjelesnih tkiva, određivanje lokacije tumora i prisutnost metastaza, a zabilježili su i učinkovitost korištene metode liječenja..

Rezultati su pokazali da smanjenje broja ciklusa liječenja na 6 prema BEACOPP shemi, umjesto onih koji se koriste u praksi 8, nije negativno utjecalo na kvalitetu liječenja, već je samo smanjilo očitovanje ozbiljnih nuspojava. Uz to, uz šest ciklusno liječenje došlo je do povećanja životnog vijeka pacijenata i smanjenja pojave sekundarnih oblika karcinoma.

Ova studija zahtijeva daljnje istraživanje kako bi se dobili točniji rezultati. Ali već u ovoj fazi postaje moguće varirati vrste kemoterapije ovisno o svakom konkretnom slučaju..

Britanski znanstvenici razvili su novu metodu koja može otkriti primarne i sekundarne tumorske formacije čak i najmanjih veličina u ljudskom mozgu. »»

Procjena omjera dva β-amiloidnih peptida u krvnoj plazmi pomoći će pravovremenom prepoznavanju predispozicije za razvoj demencije ili Alzheimerove bolesti. »»

Upotreba kombinacije enzima i gemcitabina omogućava prevladavanje zaštitnih mehanizama stanica karcinoma gušterače i dostavljanje citotoksičnog lijeka duboko u tumor. »»

Usporedba učinkovitosti režima BEACOPP i ABVD u liječenju Hodgkin limfoma u bolesnika koji su podvrgnuti kemoterapiji visokim dozama

Viviani S. i dr., New England Journal of Medicine, 2011

U radu se procjenjuju prednosti kemoterapije u visokim dozama prema BEACORP režimu (bleomicin, etopozid, doksorubicin, ciklofosfamid, vinkristin, prokarbazin i prednizolon) u usporedbi s režimom ABVD (doksorubicin, bleomicin, vinblastin i liječenje dakarbazinom i dakarbazin, dakarbazin i lijek dakarbazin inkarfizin).

metode

Studija je obuhvatila 331 pacijenta s Hodgkin limfomom iz skupine loše prognoze (stadijumi IIB, III ili IV ili> = 3 na IPS skali). Svi pacijenti prethodno nisu primali liječenje. Program liječenja sastojao se od kemoterapije u skladu s režimima BEACOPP ili ABVD, nakon čega je uslijedila radioterapija ako je naznačeno. Pacijentima koji su nakon stabilizacije postignuti ili je ustanovljeno napredovanje bolesti, propisana je visoka doza kemoterapije kao spasilačka terapija. Srednje praćenje je bilo 61 mjesec.

rezultati

preživljavanje bez relapsa u skupini bolesnika koji su primali kemoterapiju prema shemi BEACORR iznosilo je 85%; u skupini bolesnika koji su bili podvrgnuti kemoterapiji prema ABVD režimu, 73% (P = 0,004). preživljavanje bez događaja bilo je 78% i 71% (P = 0,15). 65 pacijenata (20 u skupini bolesnika koji su primali BEACORP i 45 u skupini s ABVD) podvrgnuto je visokoj dozi kemoterapije zbog relapsa ili napredovanja Hodgkinovog limfoma. U trenutku objave, 3 od 20 bolesnika u skupini bolesnika koji su liječeni prema BEACORR režimu, a 15 od 45 pacijenata koji su liječeni prema ABVD režimu ostali su u remisiji bolesti. Nakon završetka liječenja, uključujući kemoterapiju s visokim dozama, preživljavanje bez drugog napredovanja bolesti bilo je 88% u skupini bolesnika koji su primali kemoterapiju prema BEACORP režimu i 82% u skupini bolesnika koji su primali kemoterapiju prema režimu ABVD - 73% ( P = 0,12). ukupni opstanak bio je 89% i 84%, respektivno (P = 0,39). Teške nuspojave liječenja češće su opažene u skupini bolesnika koji su primali BEACOPP liječenje..

nalazi

Liječenje Hodgkinovog limfoma prema shemi BEACORR u usporedbi s liječenjem prema ABVD shemi karakterizira najbolji antitumorski odgovor, međutim, dugoročni rezultati liječenja prema ovim programima ne razlikuju se značajno.

N Engl J Med. 2011. 21. srpnja; 365 (3): 203-12. ABVD nasuprot BEACOPP za Hodgkinov limfom kada se planira saniranje visokih doza.

Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, Brusamolino E, Levis A, Bonfante V, Vitolo U, Pulsoni A, Liberati AM, Specchia G, Valagussa P, Rossi A, Zaja F, Pogliani EM, Pregno P, Gotti M, Gallamini A Scalabrini DR, Bonadonna G, Gianni AM; Michelangelo Foundation; Gruppo Italiano di Terapie Inovativni nei Linfomi; Intergruppo Italiano Linfomi

Hodgkin limfom: dijagnoza i liječenje. Kliničke smjernice Europskog društva medicinske onkologije - ESMO 2018

Sažetak. Dani su dijagnostički i liječnički standardi za pacijente s različitim oblicima Hodgkinovog limfoma..

Incidencija i epidemiologija

Ukupna incidencija Hodgkinovog limfoma (HL) u Europskoj uniji iznosi 2,3 slučaja, a smrtnost je 0,4 na 100 tisuća ljudi godišnje. Bolest se primjećuje kod mladih (20-40 godina), češće kod muškaraca. Klasični oblik HL-a čini oko 95% svih slučajeva. Preostalih 5% je limfocitni nodalni oblik.

Dijagnostički kriteriji

Glavni kriterij za dijagnozu je određivanje Hodgkinove i Reed-Sternbergove stanice u biopsijskom materijalu u klasičnom obliku i prevladavanje limfnih stanica u limfocitno-nodularnom obliku bolesti. Enzimski imunosorbentne reakcije igraju važnu ulogu u određivanju oblika bolesti, budući da su različite za dva oblika bolesti: pozitivna reakcija na protein CD30 i CD15, ponekad CD20 s negativnom reakcijom na protein CD45 karakteristična je za klasični oblik bolesti, a ekspresija proteina CD20 i CD45 u limfocitima karakterističan znak limfocitno-nodularnog oblika bolesti.

Bolest treba posumnjati ako je tijekom određenog vremenskog razdoblja došlo do neobjašnjivog općeg lošeg stanja u obliku vrućice, noćnog znojenja, neobjašnjivog gubitka težine> 10% tijekom 6 mjeseci, brzog umora. Ova klinička slika uključuje sveobuhvatni pregled kako bi se potvrdio ili isključio HL. Popis potrebnih pregleda naveden je u tablici. 1.

Osnova dijagnozeCitologija biopsijskog materijala iz limfnog čvora ili bilo kojeg drugog sumnjivog organa
Virifikacija dijagnozePovijest i podaci općeg pregleda:
  • rendgen prsa;
  • skeniranje računarske tomografije (CT) s kontrastom vrata, prsa i trbuha;
  • pozitronska emisijska tomografija (PET);
  • probir na virusnu infekciju: hepatitis B, C ili HIV;
  • krvna formula i ESR, biokemija krvi: uključujući CRP, AlAT, AsAT, LDH, jetrene enzime i albumin
Dodatni pregledi
  • EKG, ehokardiografija, spirometrija;
  • konzultacija s reproduktologom, test trudnoće;
  • konzultacija sa ENT stručnjakom, uključujući fibrooptičku nazolaringoskopiju (ako PET-CT nije dostupan u početnoj fazi)

Rendgenski snimak grudi i CT uz povećanje kontrasta vrata, prsa i trbuha su obavezni. Uz to, potrebno je provesti osnovnu PET cijelog tijela u skladu s preporukama za vizualizaciju i procjenu uključenosti limfnih čvorova u limfom, ako takva tehnička mogućnost postoji. S obzirom na visoku osjetljivost pregleda pomoću PET i CT, dodatna biopsija koštane srži nije indicirana. Ali u slučaju kada je takav pregled nemoguć, biopsija koštane srži se obavlja bez greške.

Konačna dijagnoza HL postavlja se nakon sveobuhvatnog pregleda, uzimajući u obzir klasifikaciju koju je predložila Ann Arbor, a dijeli se u tri kategorije, uzimajući u obzir stupanj uključenosti limfnih sakupljača: ograničeni, srednji i zajednički stadij. Za određivanje stupnja širenja bolesti i stratifikacije rizika koriste se razvijeni kriteriji Europske organizacije za istraživanje i liječenje karcinoma (EORTC) / Udruženja za proučavanje limfoma (LYSA) i Njemačke istraživačke grupe Hodgkin (GHSG). Oni su prikazani u tablici. 2.

Vjerojatna prognoza liječenjaStadij bolesti
EORTC / LysaGhsg
PovoljanUmjetnost. I - II bez faktora rizika

(Supradiaphragmatic)St. I - II bez čimbenika rizikasrednjiUmjetnost. I - II s ≥1 faktorom rizika

(Supradiaphragmatic)Umjetnost. I - IIA s faktorom rizika od 1;

Umjetnost. IIB s faktorima rizika C i / ili D, ali nije A / BštetanUmjetnost. III - IVUmjetnost. IIB s faktorima rizika A i / ili B

Umjetnost. III / IVFaktori rizikaO: prisutnost velikih masa u medijastinumu a

B: dob ≥50 godina

C: povećana ESR b

D: zahvaćenost> 4 limfnih čvorova cO: prisutnost velikih masa c u medijastinumu a

B: oštećenje udaljenih limfnih čvorova

C: povećana ESR b

D: zahvaćenost> 3 limfnih čvorova c

Prije liječenja mora se provesti funkcionalno ispitivanje stanja kardiovaskularnog i plućnog sustava kao referentna usporedba nakon tretmana i procjena kvalitete zdravlja u dugoročnom razdoblju.

S obzirom na visoki rizik reproduktivne disfunkcije tijekom kemoterapije i rendgenskog zračenja tijekom liječenja bolesnika u rodnoj dobi, potrebno je paziti na prikupljanje sperme i jajašca ili krio konzervaciju tkiva jajnika.

Liječenje ovisno o stadiju bolesti i vjerojatnoj prognozi

Liječenje bolesnika prvog reda s HL obično se sastoji od kombinirane terapije (pojedinci s povoljnom i srednjom prognozom) ili same kemoterapije (bolesnici s lošom prognozom). Intenzitet liječenja ovisi o riziku pacijenta prilikom uspostavljanja dijagnoze i rezultatima privremene procjene PET-CT dijagnostike.

1. Povoljna prognoza HL-a

Preporuka (IA). Kombinirano liječenje: kemoterapija 2-3 tečaja s naknadnom zonskom radioterapijom paketa limfnih čvorova ukupne doze od 20-30 Gy.

Kombinirana terapija (kemoterapija + terapija zračenjem) za bolesnike s HF-om s povoljnom prognozom popraćena je dobrim kliničkim trenutnim rezultatom, a dugoročno popraćena minimalnim brojem neuspjeha i odličnom preživljavanjem. Dva ili tri ciklusa doksorubicin / bleomicin / vinblastin / dakarbazin (ABVD) (tablica 3), a potom zonacijska izloženost radiju, smatraju se standardnim liječenjem za bolesnike s HF s ograničenim stupnjem širenja. U nedostatku opasnosti od progresije bolesti, potvrđeno PET ispitivanjem i pozitivnog kliničkog rezultata (Davil indeks ≥3), moguć je ponovljeni skraćeni tijek BEACOPP kemoterapije bez ozračenja (tablica 4).

kemoterapijaDoza, mg / m 2Način primjeneTrajanje terapije, dani
doksorubicin25intravenski (iv)1 + 15
bleomicin10u / u1 + 15
vinblastin6u / u1 + 15
dakarbazinom375u / u1 + 15
kemoterapijaDoza, mg / m 2Način primjeneTrajanje terapije, dani
bleomicin10u / u8
ctopozid200u / u1-3
doksorubicin35u / u1
ciklofosfamid1250u / u1
vinkristin1.4u / u8
prokarbazin100oralno1-7
prednizon40oralno1-14
G-CSF / faktor koji stimulira koloniju granulocitasupkutanoU roku od 8 dana

2. Srednji stupanj LH

Preporuka (IA). Četiri ciklusa ABVD-a praćena frakcijskim izlaganjem područja od interesa ukupnoj dozi od 30 Gy - preporučeni standard za liječenje bolesnika s HF-om s srednjim rizikom.

Pacijenti u dobi od ≤60 godina mogu zahtijevati intenzivniji tretman, koji se sastoji od 2 ciklusa BEACOPP-a, nakon čega slijede 2 ciklusa ABVD-a i zračenja ukupnom dozom od 30 Gy. Ova strategija ima najbolje opće stope preživljavanja..

Treba napomenuti neosporne prednosti intenzivnog liječenja primjenom radioterapije u bolesnika s pozitivnim PET ispitivanjem i Davil indeksom od ≥3. Nakon 2 ciklusa ABVD-a, potrebna su 2 ciklusa BEACOP-a, nakon čega slijedi radioterapija od 30 Gy (IA).

Zbog mogućeg razvoja toksičnosti izazvane bleomicinom primijećene u starijih bolesnika koji su primali> 2 ciklusa ABVD-a, bleomicin treba prekinuti nakon 2. ciklusa kemoterapije kod osoba starih> 60 godina (faze IIIB - C).

3. Stadij s nepovoljnom prognozom

Preporuka (IA). Pacijenti s HL u fazi s nepovoljnom prognozom, u pravilu, primaju liječenje u obliku kemoterapije. U ovom se slučaju radioterapija kao dodatno liječenje koristi u zasebnoj kategoriji bolesnika za lokalno suzbijanje patološkog žarišta. Kemoterapija uključuje 6 ciklusa ABVD ili 4-6 ciklusa BEACOP terapije. Za bolesnike koji su primali BEACOPP terapiju, u slučaju negativne srednje vrijednosti PET ispitivanja (Daville indeks ≤2), liječenje može sigurno smanjiti na samo 4 ciklusa u odnosu na one čiji je indeks bio viši (preporuka za ukupno 6 ciklusa za PET -pozitivni bolesnici). Unatoč činjenici da je liječenje primjenom BEACOP pripravaka u usporedbi s ABVD-om popraćeno boljim preživljavanjem bolesnika (10% nakon 5 godina), tehnika može biti prioritet u terapiji. Ali potrebno je pažljivo praćenje općeg stanja pacijenata, budući da je to popraćeno većom toksičnošću u pozadini uporabe lijekova ove skupine (IA).

U bolesnika starijih od 60 godina s Daville indeksom ≤3, potrebno je odustati od daljnje upotrebe bleomicina zbog njegove toksičnosti u režimu liječenja. Istodobno, postupak propisivanja ABVD terapije u ovoj kategoriji bolesnika smatra se sigurnijim i kao standard skrbi za starije bolesnike s HL-om. Zbog toksičnosti izazvane bleomicinom primijećene u starijih osoba koje su primale> 2 ciklusa ABVD-a, lijek treba prekinuti nakon 2. ciklusa kemoterapije.

Relaps bolesti

Preporuka (IA). Liječenje bolesnika s vatrostalnim ili rekurentnim oblikom HL-a sastoji se u primjeni kemoterapije u visokim dozama nakon čega slijedi autologna transplantacija matičnih stanica.

Kombinirana primjena autotransplantacije, kemoterapija visokim dozama nakon čega slijedi primjena monoklonskih antitijela (brentuximab vedotin) kod visoko rizičnih bolesnika je naj opravdanija i dramatično usporava napredovanje bolesti, rani recidiv do 12 mjeseci i dugotrajne metastaze (IIB).

Čak i primjena samo jednog pripravka brentuximaba vedotin može biti popraćena razvojem PET-negativne slike prije kemoterapije visokim dozama i autologne transplantacije matičnih stanica. Istodobno se učinkovitost primjene radioterapije može smatrati mogućnošću liječenja za pojedinačne PET-pozitivne nalaze limfnih čvorova.

Upotreba monoklonskih antitijela smatra se mogućnošću liječenja za pacijente koji nisu podvrgnuti autolognoj transplantaciji matičnih stanica. Ovo može pomoći povećati ukupni 5-godišnji opstanak na 41%..

Uvođenje u kliničku praksu antitijela na PD-1 protein odgovoran za programiranu staničnu smrt nova je mogućnost liječenja za pacijente s više relapsa. Do danas su monoklonska protutijela na PD-1 nivolumab i pembrolizumab odobrena od strane američke Agencije za hranu i lijekove (FDA) i Europske agencije za lijekove (EMA) za liječenje ovih bolesnika..

Jedna od opcija za poboljšanje liječenja relapsa HL je autologna transplantacija matičnih stanica. Ovo je potencijalno ljekovita opcija za pacijente koji nemaju početni učinak kemoterapije visokim dozama i transplantacija matičnih stanica..

Ovaj pristup treba uzeti u obzir i kod mladih pacijenata osjetljivih na kemoterapiju, s dobrim općim stanjem nakon temeljite procjene omjera rizik / korist (IIIC).

Bolesnici s više relapsa, iscrpljujući mogućnosti predloženog liječenja i održavanje prihvatljivog trajanja remisije i zadovoljavajuće kvalitete života, mogu se podvrgnuti palijativnom liječenju gemcitabinom i / ili regionalnom radioterapijom kako bi poboljšali dugoročno preživljavanje..

Slijede pojednostavljene algoritamske sheme liječenja HL-a za različite prognoze ishoda bolesti (slika 1-3).

"Kliničke preporuke" Hodgkin limfom u odraslih "(odobreno od Ministarstva zdravlja Rusije)

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKE FEDERACIJE

HODGKINOVI limfomi u odraslih

Godina odobrenja (učestalost pregleda): 2017 (pregled svake 2 godine)

- Nacionalno hematološko društvo Rusko stručno društvo onkohematologa

autoTGSC - autologna transplantacija matičnih stanica hematopoeze

VDT - visoka doza kemoterapije

G-CSF - faktor koji stimulira koloniju granulocita

DVKKL - difuzni B-stanični limfom

CT - računalna tomografija

RT - zračna terapija

HL - Hodgkinov limfom

MPI - Međunarodni indeks predviđanja

NLHLP - Hodgkinov nodularni limfom s prevalencom limfoida

PR - potpuna remisija

PET - pozitronska emisijska tomografija

SOD - ukupna žarišna doza

Pojmovi i definicije

Medicina utemeljena na dokazima predstavlja pristup medicinskoj praksi u kojem se odluke o uporabi preventivnih, dijagnostičkih i terapijskih mjera donose na temelju dostupnih dokaza o njihovoj učinkovitosti i sigurnosti, a takvi se dokazi pretražuju, uspoređuju, generaliziraju i šire u svrhu širenja radi upotrebe u interesu pacijenata.

Bolest - kršenje tjelesne aktivnosti, radne sposobnosti i sposobnosti prilagođavanja promjenjivim okolišnim i unutrašnjim uvjetima uz promjenu zaštitno-kompenzacijskih i zaštitno-prilagodljivih reakcija i mehanizama tijela nastalih izlaganjem patogenim faktorima.

Instrumentalna dijagnostika - dijagnostika pomoću različitih instrumenata, uređaja i instrumenata za ispitivanje pacijenta.

Laboratorijska dijagnostika - skup metoda usmjerenih na analizu proučenog materijala pomoću različite specijalizirane opreme.

Razina pouzdanosti dokaza je odredba čija se istina mora dokazati argumentom ili opovrgnuti antitezom.

Hirurška intervencija je invazivni postupak, može se koristiti u dijagnostičke svrhe i / ili kao metoda liječenja bolesti.

Terapija 1., 2. i 3. retka - redoslijed shema liječenja.

1. Kratke informacije

Hodgkinov limfom je B-stanični limfom s teškim reaktivnim polimorfnim staničnim mikrookolom. Populacija tumora Hodgkinovog limfoma uključuje Hodgkinove stanice, Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice, lakunarne, mumificirane, LP stanice. Tradicionalno, klasični Hodgkinov limfom i nodularni Hodgkinov limfom s prevalencijom limfoida.

Učestalost Hodgkinovog limfoma u Rusiji iznosi 2,1 slučaja na 100 000 stanovnika godišnje (3.149 novo dijagnosticiranih bolesnika), 2,2 u Europskoj uniji i 2,8 u Sjedinjenim Državama. Smrtnost doseže 0,74 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje u Rusiji i 0,7 u Europskoj uniji. Bolest se javlja u bilo kojoj dobi, ali uglavnom u rasponu od 16 do 35 godina, žene prevladavaju u ovoj dobnoj skupini u Rusiji [1].

1.3 Kodiranje prema ICD 10

C81.7 Ostali oblici Hodgkinove bolesti

C81.9 Hodgkinova bolest, neodređena

1.4. Stadijske, prognostičke grupe

Postavljanje se provodi prema rezultatima istraživanja u skladu s kriterijima za klasifikaciju Ann Arbor. Nakon završetka faze postupanja bolesnika treba svrstati u jednu od prognostičkih skupina: rane faze s povoljnom prognozom, rane faze s lošom prognozom i uobičajene faze [3, 4] (tablica 2). U skupini bolesnika s uobičajenim stadijima, međunarodni prognostički indeks (MPI) također se može koristiti za odabir terapije (tablica 3).

Tablica 2. Prognostičke skupine za izbor terapije za Hodgkinov limfom.

Rane faze, povoljna prognoza

I - II. Faza, nema faktora rizika

I - II. Faza, lezija iznad dijafragme, bez faktora rizika

Rane faze, loša prognoza

I - II. Faza s faktorima rizika C ili D, ali bez A i B faktora rizika

I - II. Stupanj, lezija iznad dijafragme, s jednim ili više čimbenika rizika

I - II. Faza s faktorima rizika A i B, III - IV. Faza

Čimbenici rizika (RF):

A - masivni medijastinum

C - ubrzanje ESR-a

D -> = 3 područja limfnih kolektora

A - masivni medijastinum

B - dob> = 50 godina

C - ubrzanje ESR-a

D -> = 4 područja limfnih kolektora

GHSG - Njemačka Hodgkinova skupina za proučavanje limfoma - Njemačka Hodgkinova studija o limfomu

EORTC / GELA - Europska organizacija za istraživanje i liječenje raka / Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adult - Europska organizacija za proučavanje i liječenje raka / odraslih limfoma studija

Massive mediastinum - maksimalni promjer tumora veći je od 1/3 maksimalnog promjera prsnog koša na izravnom rendgenu prsnog koša.

ESR> 30 mm / sat u fazi B i ESR> 50 mm / sat u fazi A prema Panchenkovu (> 35 ili> 65 prema Westergrenu).

Tablica 3. Međunarodni prognostički indeks.

Međunarodni indeks predviđanja (svaki faktor = 1)

Albumin = 45 godina

Leukocitoza> = 15.000 / mm3

Limfopenija 1.000 / mm3 i trombociti> 100.000 / mm3, ali samo ako je vrhunac pada već prošao.

Ako potrebna razina neutrofila ne bude postignuta planiranim danom kemoterapije (15 dana od početka prethodnog ciklusa), primjena faktora koji stimuliraju koloniju nastavlja se u prethodnim dozama sve dok razina neutrofila ne bude> 1000 / mm3 uz svakodnevno praćenje krvnih pretraga, tada se krvni test ponavlja svaki drugi dan. Liječenje se nastavlja kad se postignu gornji parametri..

U slučaju da se krvna slika vrati u narednih 14 dana, slijedeći se ciklus provodi u punim dozama.

U slučaju da se krvna slika ne oporavi duže od dodatnih 14 dana, kao i u slučaju ponovljenog odgađanja tečaja zbog mijelotoksičnosti duže od 10 dana, doze lijekova smanjuju se na 75% početne doze (osim vinkristina **, bleomicina ** i prednizolona **).

Ako potrebna razina trombocita nije postignuta planiranim danom kemoterapije, tada se krvni test ponavlja u danima 3, 7, 10 i 14, a liječenje se nastavlja kada se postignu gornji parametri. Ako se krvna slika vrati u roku od dodatnih 14 dana, ciklus se provodi u punim dozama. Ako se krvna slika ne oporavi duže od dodatnih 14 dana, u sljedećem ciklusu smanjenje doze provodi se po istoj shemi kao i kod produljene neutropenije.

3.2.2. Zračna terapija područja ekstranadnih HF lezija.

Provođenje konsolidacijske RT nakon PCT-a u bolesnika s ekstruodalnom lezijom (stupanj E) ovisi o mjestu lezije:

- Pluća: u slučaju oštećenja prema vrsti klijanja s masivnim medijastinumom, pluća ne bi trebala biti uključena u polje ozračenja kada se dosegne PR. Potrebno je uključiti samo dijelove pluća s rezidualnim oštećenjima prema CT ili PET (+). S početno višestrukim žarištima u plućima i u PR, RT se ne provodi. U prisutnosti početnih 1-2 oštećenja s nepotpunom regresijom i PET (-), 20-30 Gy se izvodi lokalno, a PET (+) 36 Gy s minimalnim volumenom izlaganja (prema veličini lezija nakon kemoterapije);

- Kosti: RT nakon CT provodi se na zaostalom PET (+) žarištu; s početnom lezijom kralješka s komponentom mekog tkiva i neurološkim simptomima, RT se provodi bez obzira na rezultate PET;

- Slezena: LT se izvodi s početnim oštećenjem slezene do 30 - 36 Gy.

3.2.3 Terapija održavanja.

Trenutno se terapija za održavanje nakon prve linije u bolesnika s Hodgkinovim limfomom ne koristi..

3.3 Liječenje relapsa i rezistentnih oblika.

- Preporučuje se kemoterapija u visokim dozama s naknadnom transplantacijom autolognih matičnih stanica hematopoeze (VDHT s autoTGSC) [4, 19].

- Razina dokaza I (razina pouzdanosti A).

Komentari: Za bolesnike do 50 godina s dobrim općim stanjem i s vatrostalnim tijekom HL-a (djelomična remisija nije postignuta nakon kemoterapijskog stadija, opažena je progresija), kao i za bolesnike s prvim ranim relapsom Ova metoda liječenja preporučuje se pacijentima u drugom kasnom recidivu, ako u prethodnim fazama liječenja nije provedena velika količina radioterapije zračenjem sternuma, nisu ozračene lumbalna kralježnica i zdjelične kosti, a nisu korištene i visoke doze alkilirajućih lijekova.

- Preporučuje se: da bi se utvrdila kemosenzitivnost tumorskih stanica, smanjila tumorska masa i mobilizirale matične stanice prije stupnja kemoterapije visokim dozama, obavezna je indukcijska terapija druge linije (spasilačka terapija), uglavnom prema režimima DHAP (deksametazon **, cistaplabin u velikim dozama **, cisplatin ** ) ili IGEV (ifosfamid **, gemcitabin **, etopozid **, deksametazon **) ili drugim alternativnim režimima [20, 21].

Razina dokaza II (razina pouzdanosti A).

- Preporučuje se: za bolesnike iz skupine s niskim rizikom (rani stadiji bez nepovoljnih prognostičkih znakova) koji su primili samo 2 ciklusa polihemoterapije prema ABVD shemi s naknadnim ozračivanjem područja početne lezije, liječenje prema shemi BEACOPP-a s eskalacijom može se uspješno provesti kao terapija „spasenja“ [22, 23].

- Razina dokaza IV (razina pouzdanosti B).

S mladim pacijentima u slučaju relapsa nakon autologne transplantacije matičnih stanica i očuvane kemosenzitivnosti tumora treba razmotriti mogućnost provođenja režima smanjene toksičnosti nakon čega slijedi alogenska transplantacija matičnih stanica. Međutim, ova metoda liječenja nije standardna i trebala bi se provoditi u okviru protokola istraživanja [24].

U bolesnika koji nisu kandidati za kemoterapiju u visokim dozama, kao i za palijativne svrhe, moguće je koristiti različite načine rada, uključujući gemcitabin ** - i monokiselinu, bendamustin ** koji sadrži CCNU, i / ili lokalnu zračnu terapiju, što nekim pacijentima omogućava kako bi dobili dovoljno duge remisije, zadovoljavajuću kvalitetu života i dobre dugoročne stope preživljavanja [25, 21]. Izbor terapije za ove bolesnike uvijek je individualan..

U bolesnika s citopenijom s palijativnom svrhom moguće je koristiti različite načine metronoma na pozadini popratne terapije. Ovakav pristup nekim pacijentima omogućava postizanje zadovoljavajuće kvalitete života čak i bez postizanja remisije [26]..

- Preporučuje se: u bolesnika s klasičnom HL-om s neuspjehom VDT-a s autoTGSK-om ili koji su primili najmanje 2 režima kemoterapije bez učinka, koristiti brentuximab vedotin u mono načinu, uglavnom za pripremu za VDT s autoTGSK-om (ako ga nije obavio) ili za alogenu transplantaciju [ 27].

- Razina dokaza II (razina pouzdanosti A).

Komentar: Kada se koristi brentuximab kao pripravak za transplantaciju, trajanje liječenja je ograničeno na otkrivanje osjetljivosti tumora na lijek - obično 4-8 tečajeva. Za pacijente koji nisu kandidati za VDHT s autoTGSK i alogenskom transplantacijom, u slučaju odgovora na liječenje, trajanje liječenja brentuximabom je 8 do 16 tečajeva.

- Preporučuje se pacijentima s klasičnim HL-om s visokim rizikom od recidiva nakon VDT-a (primarna refraktornost ili relaps ranije od 12 mjeseci nakon terapije prvom linijom) - brentuximab vedotin u mono načinu kao konsolidirajuća terapija nakon VDT-a s autoTGSK-om [27].

- Razina dokaza II (razina pouzdanosti A).

Ostale nove terapijske molekule, antitijela i imunotoksini aktivno se proučavaju. Pacijenti s recidiviranom bolešću ili progresijom, koji se mogu liječiti novim lijekovima, trebali bi ih primati samo u sklopu istraživačkih programa [28].

3.4 Liječenje Hodgkinovog nodularnog limfoma s prevladavanjem limfoida.

Nodularni limfoidno dominantni Hodgkin limfom (NLHLP) nije varijanta klasičnog Hodgkinovog limfoma. Riječ je o neovisnom rijetkom (incidencija 1,5 na 1.000.000) limfoma različitog imunofenotipa nego u klasičnom HL-u (vidjeti odjeljak "Dijagnoza HL-a"), drugačijoj kliničkoj slici i indolentnom toku. Za razliku od klasičnog HL-a, s uobičajenim fazama i lezijama limfoidnih organa ispod dijafragme, bolest ima tendenciju pretvaranja u DECLC-obogaćenu T-stanicama [29].

- Preporučuje se zbog intenzivne ekspresije CD20 receptora od strane tumorskih stanica, a također i zbog rezultata niza kliničkih studija koje su pokazale učinkovitost rituximaba ** u liječenju NLCLC-om, postoji izražena tendencija dodavanja rituximaba ** standardnoj terapiji prve linije [30].

Razina dokaza III (razina pouzdanosti B).

- Preporučuje se zračenje terapijom SOD 30 - 36 Gy, što je standard za liječenje bolesnika s I - IIA stadijima (bez masivnog oštećenja tumora) [31].

Razina dokaza I (razina pouzdanosti B).

Komentari: U prisutnosti masivnog oštećenja tumora, kao i u III - IV fazi bolesti, preporučljivo je koristiti kemoradioterapiju +/- rituximab ** [32]. Donedavno je praksa liječenja NLHLP-a prema istim principima kao i u liječenju klasičnog Hodgkinovog limfoma (uglavnom prema režimu ABVD) dovedena u pitanje. Liječenje se preporučuje u skladu s režimima R-CHOP, R-CVP, koji smanjuje rizik od transformacije u dicccl bogat T-stanicama. Zračna terapija treba provoditi u SOD 30 - 36 Gy.

Zračna terapija za bolesnike s Hodgkinovim limfomom s prevladavanjem limfoida provodi se na područjima prvotno zahvaćenih limfnih čvorova, određenih prema PET podacima, s urezima od 2 - 5 cm. Ako je nemoguće izvesti PET prije liječenja, volumen radioterapije određuje se prema početnom ultrazvuku, CT.

Zbog visokog rizika transformacije u DVBCL, biopsija limfnih čvorova u slučaju relapsa, osobito u bolesnika s lezijama limfnih organa ispod dijafragme, obvezna je.

- Preporučuje se intenzivna ekspresija CD20 receptora od strane tumorskih stanica, što omogućava liječenje lokalnih relapsa monoterapijom rituximabom ** u bolesnika s NLHLP bez znakova transformacije [33].

Razina dokaza III (razina pouzdanosti B).

- U diseminiranim relapsima preporučuje se „spasilačka“ terapija prema shemama sličnim liječenju relapsa klasičnim Hodgkinovim limfomom, u kombinaciji s rituximabom ** i / ili ozračivanjem zahvaćenih područja. U nekim se slučajevima preporučuje konsolidacija VDHT s autoTGSC [33].

Razina dokaza II (razina pouzdanosti A).

Trenutno nema podataka koji bi odredili prednost bilo kojeg terapijskog pristupa u liječenju relapsa. Preporučuje se individualizirani tretman

Procjena učinkovitosti liječenja treba se provesti nakon 2, 4 ciklusa kemoterapije, nakon kemoterapeutske faze i nakon završetka cjelokupnog programa liječenja. Ishod liječenja treba ocjenjivati ​​prema standardnim kriterijima reakcije na liječenje limfoma [34].

Ako se postigne potpuna remisija, tijekom prve godine potrebno je provoditi redovite preglede i ispitivanja pacijenta, istraživanje laboratorijskih podataka, rentgensku kontrolu prsnih organa, ultrazvuk trbušne šupljine i perifernih limfnih sakupljača, svake druge 3 godine, 2. godinu - svakih 6 mjeseci, u budućnosti - svake godine.

Za bolesnike koji su primali zračenje od cervikalno-supraklavikularnih limfnih kolektora, preporučuje se godišnje istraživanje funkcije štitnjače (razina hormona koji stimulira štitnjaču) u trajanju od 5 godina, a po potrebi i konzultacija s endokrinologom.

Da bi se potvrdila potpunost remisije tijekom prvog praćenja 3 mjeseca nakon završetka liječenja, potrebno je obaviti CT svih područja početne lezije s kontrastom i obaviti druga radiološka ispitivanja u procesu dijagnoze i liječenja. Moguće je, ali nije nužno, izvršiti PET kako bi se potvrdila potpunost remisije s rezidualnom masom tumora većom od 2,5 cm. U budućnosti se preporučuje CT kada se sumnja na relaps, ali PET se ne preporučuje za praćenje..

Prilikom svakog praćenja bolesnika treba pažljivo ispitati simptome koji ukazuju na kasnu toksičnost liječenja. Treba imati na umu da rizik od razvoja kardiotoksičnosti ostaje visok 10 godina nakon zračenja u medijastinalnoj regiji, kada se često pronalazi ubrzani razvoj koronarne patologije [35].

Preporučuje se redoviti probir kako bi se isključio drugi karcinom (na primjer, mamografija za žene koje su primile radioterapiju za medijastinum mlađe od 30 godina) [36].

U slučaju smanjenja tumorske mase za manje od 75% početne veličine, utvrđene zbrojem dvaju njegovih najvećih promjera, stabilizacijom ili napredovanjem bolesti, potrebno je izvršiti potpunu restituciju, a u slučaju sumnje u težinu učinka liječenja, izvršiti biopsiju zaostalog tumora. Liječenje treba nastaviti u skladu s rezultatima ispitivanja restitucije i biopsije..

PET studija provedena nakon završetka terapije može otkriti postojanost tumorskog tkiva, posebno ako je PET izveden prije liječenja. U kliničkim ispitivanjima, PET proveden nakon 2–3 ciklusa polihemoterapije omogućio je izdvajanje skupine bolesnika s lošom prognozom [8]. Međutim, stratifikacija pacijenata na temelju PET podataka može se koristiti samo u okviru protokola kliničkih ispitivanja i ne može se smatrati standardnim pristupom..

3.6 Hodgkinov limfom i starija dob.

Među prvim otkrivenim slučajevima Hodgkinovog limfoma, udio ljudi starijih od 60 godina, prema različitim populacijskim istraživanjima, kreće se od 15 do 35%. U posljednjih 20 godina rezultati liječenja bolesnika s Hodgkin limfomom značajno su poboljšani u svim dobnim skupinama, osim kod ljudi starijih od 60 godina [37]. To je zbog činjenice da ne samo starost kao neovisni čimbenik, već i čitav niz drugih čimbenika rizika ima negativan utjecaj na trajanje ukupnog preživljavanja. Ovom dobnom skupinom dominiraju pacijenti sa uobičajenim stadijima bolesti, B-simptomima, izraženim komorbidnim teretom, lošim početnim stanjem prema ECOG skali i Epstein-Barrom - pozitivnim statusom.

Relativna rijetkost sudjelovanja osoba starijih od 60 godina u kliničkim ispitivanjima (manje od 10%) stvara poteškoće u dokazivanju učinkovitosti određenih programa liječenja i, sukladno tome, u odabiru prve terapije za ove bolesnike. Loša tolerancija relativnog intenziteta liječenja (relativni intenzitet doze, RDI), blizu odgovarajuće izračunate vrijednosti, dovodi do smanjenja relativnog intenziteta doze na = 60 godina, 24%, a pridružene stope smrtnosti je 18%. Primjena intenzivnih programa u ovoj dobnoj skupini povezana je s visokim rizikom od smrtnosti povezane s terapijom: kada se koristi BEACOPP program u osnovnim dozama, smrtnost povezana s terapijom doseže 21%, ali isključenje etopozida - BACOPP programa - smanjuje ovaj pokazatelj na 12%, što je sve neprihvatljiv je rizik za bolesnike s Hodgkinovim limfomom. U dvije prospektivne studije koje su pokazale učinkovitost režima VEPEMB, smrtnost od toksičnosti terapije iznosila je 3% i 7%.

Ipak, u prisutnosti uobičajenih faza bolesti (IIB + faktori rizika, III - IV. Stadij) i odsutnosti apsolutnih kontraindikacija, poželjno je provesti kombiniranu kemoradioterapiju. Somatski sačuvani pacijenti u dobnoj skupini> = 65 mogu se smatrati kandidatima za propisivanje intenzivnijih programa kemoterapije. Naprotiv, mlađi ljudi, ali koji imaju komorbidna ograničenja, trebaju smanjiti potencijalni rizik od toksičnih komplikacija. Za bolesnike starije od 65 godina s plućnom patologijom nepraktično je provoditi više od dva ciklusa s bleomicinom ** ili je općenito potrebno razmotriti provođenje programa bez bleomicina ** [39].

Postojeća srčana patologija i / ili rizik od razvoja srčanih komplikacija zahtijevaju programe bez antraciklinskih uzročnika, na primjer, ChlVPP (klorambucil **, vinblastin **, prokarbazin **, prednizolon **). Količina zračenja u medijastinum također treba biti smanjena..

Kako bi se smanjio rizik od kardiotoksičnih komplikacija primjene doksorubicina, moguće je zamijeniti potonji manje kardiotoksičnim - mitoksantronom ili idarubicinom (na osnovi: doksorubicin ** 50 mg / m2 - mitoksantron ili idarubicin 12 mg / m2, doksorubicin 25 mg / m2 - mitoksantron * 5 mg / m2).

Pored toga, kako bi se smanjio rizik od mijelotoksičnih komplikacija ili s komorbidnom pogoršanjem, moguće je koristiti programe CHOP-21 i CVP. U ekstremnim slučajevima, pacijentima koji imaju ozbiljne kontraindikacije za kemoterapiju može se propisati metronomska terapija poput PEPC ili monohemoterapije s agensima aktivnim protiv HL-a. Učestalost primjene i tijek u ovom slučaju ovisit će o učinkovitosti i toksičnim komplikacijama. Koristi se Vinblastin ** 10 mg iv jednom u 10 dana, monoterapija etoposidom ** 50 mg / m2 ili oralno endoksan 50–150 mg, tečajevi od 7-14 dana pod nadzorom opće krvne slike.

Zračna terapija u dozi od 26-30 Gy propisana je za preostale žarišta tumora sa konsolidacijskom svrhom i može imati neovisan značaj u stupnjevima I - II bez dodatnih faktora rizika. Međutim, zračenje treba primijeniti na limfne kolektore trbušne šupljine i ingvinalnih područja, uzimajući u obzir komorbiditet.

3.7 Zračna terapija u liječenju bolesnika s Hodgkinovim limfomom.

Glavno obilježje zračenja bilo je sastavni dio multimodalnog liječenja pacijenata s Hodgkinovim limfomom u smanjenju njegovog volumena i doze. RT se provodi nakon završetka programa kemoterapije (CT). Optimalni interval između završetka kemoterapije i početka zračenja je 2 do 4 tjedna (ali ne više od 6 tjedana).

Prije početka kemoterapije, ako postoje potpuni podaci o obujmu početne lezije, preporučuje se zajedničko savjetovanje hematologa-onkologa i radiologa. Treba istaknuti područja sumnjive ili vjerojatne lezije, za koje se treba prethodno dogovoriti i ponovno razmotriti taktike liječenja nakon završetka kemoterapije. Izbor volumena zračne terapije određuje se uzimajući u obzir podatke PET-CT.

U slučaju oštećenja na limfnim čvorovima medijastinuma, preporučljivo je preporučiti 3D konformni RT s zadržavanjem daha pri udisanju ("respiratorno grljenje") kako bi se smanjila plućna i srčana toksičnost.

U prisutnosti zaostalih velikih ili PET + limfnih čvorova, preporučljivo je primijeniti RT u SOD od 30 Gy na područja inicijalno velikih konglomerata + „pojačati“ 6 Gy (ovisno o rezultatima PET-CT).

3.7.1. Količine zračenja.

Volumen tijekom RT za konsolidaciju je područje početnog lezije. Kao makroskopski volumen lezije (GTV - bruto volumen tumora) prihvaćen je pretkemoterapijski volumen lezije, koji se najpouzdanije utvrđuje u prisutnosti početnog PET-CT [40]. Pri planiranju potrebno je spojiti slike PET-CT ili MRI i CT tijekom simulacije. Na izbor kliničkog ciljanog volumena (CTV - klinički ciljani volumen) utječe kvaliteta dobivenih slika, potencijalna subklinička distribucija i ograničenje iz susjednih organa. Ako su pogođeni čvorovi na udaljenosti od 5 cm, tada se liječenje provodi u zasebnim količinama. Kad se tumor nalazi u medijastinumu ili u gornjoj trbušnoj šupljini, potrebne su dodatne granice od 1,5 - 2 cm po tumoru [41].

GTV Za pojačavanje zaostalih / PET + lezija određenih PET / CT, MRI.

Studija Christiana Fiandra i dr. Uspoređivala je dozimetrijske karakteristike u bolesnika u ranom stadiju HF-a s različitim RT tehnikama nakon 3–4 tečaja ABVD-a (2008–2009). Analizirajući indekse sukladnosti i heterogenosti, autori su zaključili da uporaba suvremenih tehnologija radioterapije omogućuje izbjegavanje pojave oštećenja zračenja na normalna tkiva [42].

Rehabilitacija pacijenata koji su liječeni od limfoproliferativnih bolesti ostaje slabo proučen problem. To je zbog nekoliko okolnosti:

- razlike u karakteristikama bolesnika su velike: djeca, mladi pacijenti, stariji i somatski opterećeni pacijenti;

- široki spektar terapijskih pristupa s različitim profilom toksičnosti: imunološka toksičnost protutijela, mijelotoksičnost i druge mogućnosti citostatske toksičnosti; kardiotoksičnost antraciklina, reakcija graft-naspram domaćina nakon alo-HSCT, neposredni i udaljeni štetni učinci zračenja, itd.;

- liječenje se provodi u različitim fazama tijeka i liječenju bolesti: intervalizacijski intervali tijekom liječenja, stanje nakon terapije visokim dozama HSCT-om, potpuna ili djelomična remisija nakon završetka terapije itd...

To zahtijeva individualizaciju u razvoju mjera rehabilitacije za svaki klinički slučaj. Nažalost, do danas nije provedena niti jedna klinička studija u svjetskoj praksi koja bi bila posvećena upravo rehabilitaciji pacijenata koji su primali terapiju limfoproliferativne bolesti [43, 44].

To nam omogućuje da razumno vjerujemo da trenutno jedina moguća preporuka ostaje simptomatsko i patogenetsko liječenje štetnih događaja koji su se razvili kao rezultat antitumorske terapije. Ovim pitanjima posvećeni su zasebni dijelovi ovih preporuka..

Procjena učinkovitosti liječenja treba se provesti nakon 2, 4 ciklusa kemoterapije, nakon kemoterapeutske faze i nakon završetka cjelokupnog programa liječenja. Ishod liječenja treba ocjenjivati ​​prema standardnim kriterijima reakcije na liječenje limfoma [34].

Ako se postigne potpuna remisija, tijekom prve godine potrebno je provoditi redovite preglede i ispitivanja pacijenta, istraživanje laboratorijskih podataka, rentgensku kontrolu prsnih organa, ultrazvuk trbušne šupljine i perifernih limfnih sakupljača, svake druge 3 godine, 2. godinu - svakih 6 mjeseci, u budućnosti - svake godine.

Za bolesnike koji su primali zračenje od cervikalno-supraklavikularnih limfnih kolektora, preporučuje se godišnje istraživanje funkcije štitnjače (razina hormona koji stimulira štitnjaču) u trajanju od 5 godina, a po potrebi i konzultacija s endokrinologom.

Da bi se potvrdila potpunost remisije tijekom prvog praćenja 3 mjeseca nakon završetka liječenja, potrebno je obaviti CT svih područja početne lezije s kontrastom i obaviti druga radiološka ispitivanja u procesu dijagnoze i liječenja. Moguće je, ali nije nužno, izvršiti PET kako bi se potvrdila potpunost remisije s rezidualnom masom tumora većom od 2,5 cm. U budućnosti se preporučuje CT kada se sumnja na relaps, ali PET se ne preporučuje za praćenje..

Prilikom svakog praćenja bolesnika treba pažljivo ispitati simptome koji ukazuju na kasnu toksičnost liječenja. Treba imati na umu da rizik od razvoja kardiotoksičnosti ostaje visok 10 godina nakon zračenja u medijastinalnoj regiji, kada se često pronalazi ubrzani razvoj koronarne patologije [35].

Preporučuje se redoviti probir kako bi se isključio drugi karcinom (na primjer, mamografija za žene koje su primile radioterapiju za medijastinum mlađe od 30 godina) [36].

U slučaju smanjenja tumorske mase za manje od 75% početne veličine, utvrđene zbrojem dvaju njegovih najvećih promjera, stabilizacijom ili napredovanjem bolesti, potrebno je izvršiti potpunu restituciju, a u slučaju sumnje u težinu učinka liječenja, izvršiti biopsiju zaostalog tumora. Liječenje treba nastaviti u skladu s rezultatima ispitivanja restitucije i biopsije..

PET studija provedena nakon završetka terapije može otkriti postojanost tumorskog tkiva, posebno ako je PET izveden prije liječenja. U kliničkim ispitivanjima, PET proveden nakon 2–3 ciklusa polihemoterapije omogućio je izdvajanje skupine bolesnika s lošom prognozom [8]. Međutim, stratifikacija pacijenata na temelju PET podataka može se koristiti samo u okviru protokola kliničkih ispitivanja i ne može se smatrati standardnim pristupom. 51%

6. Dodatne informacije koje utječu na tijek i ishod bolesti

Kriteriji za ocjenu kvalitete skrbi