PAŽNJA PAŽNJA ONKOLOGA

Karcinom

F. Roila, J. Herrstedt, M. Aapro i sur.
Anali onkologije 21 (dodatak 5): v232 - v243, 2010

Uvod

Unatoč značajnom napretku u posljednjih 20 godina, povraćanje i posebno mučnina i dalje su dvije nuspojave kemoterapije raka koja uzrokuje najviše nevolje kod pacijenata. Krajem 1990-ih nekoliko stručnih organizacija objavilo je preporuke o optimalnoj prevenciji povraćanja kod pacijenata koji su podvrgnuti kemoterapiji i zračenju. Nakon što su se nakon objavljivanja prvih preporuka 1997. godine pojavili novi podaci i novi antiemetičari, predstavnici nekoliko onkoloških društava sastali su se 2004. u Perugiji (Italija) i ažurirali svoje preporuke za sprečavanje povraćanja. 20. i 21. lipnja 2009., Europsko društvo za medicinsku onkologiju (ESMO) i Multinacionalno udruženje potporne terapije u onkologiji (MASCC) organizirali su treću konferenciju o antiemetici u Perugiji. Ovaj članak predstavlja rezultate ove konferencije..

Metodologija pripreme preporuka temeljila se na pregledu literature, koji je proveden pomoću baze podataka MEDLINE i drugih baza podataka (uključujući 1. lipnja 2009.), a dokaze je procijenio tim stručnjaka, koji se sastojao od 23 onkološka stručnjaka. Stručnjaci su predstavljali 10 različitih zemalja s pet kontinenata, tako da vjerujemo da je ovaj konsenzus najtačniji i utemeljen na dokazima u usporedbi sa svim postojećim.

Emetogenost antikancerogenih lijekova

Utvrđivanje ematogenosti kemoterapijskih lijekova važno je iz najmanje dva važna razloga. Prvo, takva se klasifikacija može koristiti kao osnova za kreiranje preporuka za antiemetičko liječenje. Drugo, to bi kliničkim istraživačima moglo omogućiti da preciznije utvrde veličinu antiemetičkog učinka u studijama koje procjenjuju učinkovitost antiemetika. Prije je predložen određeni broj klasifikacija u kojima su kemoterapeutski lijekovi podijeljeni u razine emetogenosti (od 3 do 5). Literatura je bila izuzetno ograničena u pružanju korisnih informacija za razvoj takvih klasifikacija, budući da su podaci o povraćanju i mučnini zabilježeni u većini terapijskih studija vrlo netočni, nedosljedni i ograničeni. Većina klasifikacija nije razlikovala različite vrste povraćanja, naime akutno, odloženo i očekivano, a vrlo mali broj klasifikacija uzimao je u obzir važne varijable koje se odnose na liječenje i karakteristike pacijenta, poput doze kemoterapijskih lijekova, brzine i načina primjene, spola, dobi i povijest potrošnje etanola.

Nedavno su glavne organizacije koje razvijaju preporuke za uporabu antiemetika usvojile četveroslojnu klasifikaciju emetogenosti intravenskih kemoterapijskih lijekova (visoka, umjerena, niska i minimalna). Na konferenciji konsenzusa iz 2009. godine ova je klasifikacija ostala nepromijenjena i svi su se složili s osnovnim načelom da se za opis pojedinih lijekova treba koristiti emetogena klasifikacijska shema, jer potencijalna varijabilnost kombinacija doze i puta za čak nekoliko kemoterapijskih lijekova predstavlja nepremostive poteškoće u stvaranju kojih bilo koja značajna klasifikacija. Međutim, prepoznata je činjenica da je često korištena kombinacija odvojeno umjereno emetogenih ciklofosfamida i doksorubicinskih pripravaka, koja čini osnovu mnogih režima za liječenje raka dojke, posebno snažna emetogena kombinacija; upravo je ta kombinacija kemoterapijskih lijekova bila glavna u kliničkim ispitivanjima učinkovitosti antiemetičke terapije i možda će zahtijevati uporabu agresivnijih režima antiemetičke terapije.

Kad su se pojavili novi antitumorski lijekovi, dodani su u klasifikacijsku shemu emetogenosti. Međutim, ove je napore ometao ograničeni broj podataka zabilježenih tijekom razvoja lijekova o uobičajenim toksičnim učincima, kao što su povraćanje i neregulirana upotreba profilaktičkih antiemetika tijekom razvoja antitumorskog lijeka; u ovom se slučaju antiemetičari primjenjuju i prije nego što se emetogenost lijeka posebno utvrdi. Stoga klasifikacija novih antitumorskih lijekova u određenoj mjeri ovisi o stručnom mišljenju i sintezi različitih ograničenih izvora podataka; To omogućava postizanje određenog konsenzusa, ali ograničava povjerenje u zaključke izvučene zbog loše kvalitete izvornih podataka. Tablica 1 prikazuje konsenzusnu emetogenu klasifikaciju najčešće korištenih intravenskih antitumorskih lijekova. Nakon 2004. godine u klasifikaciju su dodani brojni novi lijekovi, a mjesto nekih droga prekvalificirano je na temelju dodatnih podataka..

Tablica 1. Emetogeni potencijal intravenskih antitumorskih lijekova

Stupanj emetogenosti
(učestalost povraćanja)
Lijek
Visoko (> 90%)cisplatin
mekloretamin
streptozotocinom
Ciklofosfamid ≥1500 mg / m 2
Karmustin
dakarbazin
Umjereno (30–90%)oksaliplatin
Citarabin> 1 mg / m 2
Carboplatin
ifosfamid
Ciklofosfamid 2
doksorubicin
daunombicina
epirubicin
idarubicin
irinotckan
azacitidin
Bendamustine
Klofarabin
alemtuzumab
Niska (10-30%)paklitaksela
docetaksel
mitoksantron
Injekcija doksorubicin hidroklorida liposoma
Ixabepilon
topotekan
ctopozid
pemetrekseda
metotreksat
mitomicin
gemcitabin
Citarabin ≤1000 mg / m 2
5-fluorouracil
Thamesirolimus
bortezomib
cetuksimab
trastuzumab
panitumumab
Tsatumaxumab
Minimalno (a

Stupanj emetogenosti (učestalost povraćanja)Lijek
Visoko (> 90%)heksametilmelamin
prokarbazin
Umjereno (30–90%)ciklofosfamid
temozolomid
vinorclbin
imatinib
Niska (10-30%)Kapecitabin
Tegafur uracil
fludarabin
ctopozid
sunitinib
everolimus
lapatinib
Lenalidomid
talidomid
Minimalni (Relativno emetogeni rizik od oralnih lijekova vrlo je neizvjestan..

Prevencija akutne mučnine i povraćanja izazvana visoko emetogenom kemoterapijom

Prije nego što je aprepitant uveden u kliničku praksu, kombinacija 5-HT antagonista bila je lijek izbora za prevenciju akutne mučnine i povraćanja u bolesnika koji su primali cisplatin3 receptore i deksametazon.

Aprepitant je moćan i selektivan antagonist neurokinin-1 receptora (NK)1) i ovaj lijek je pokazao svoje antiemetičko djelovanje kada mu je dodan 5-HT antagonist3 receptora i deksametazona u nekoliko dvostruko slijepih ispitivanja faze II.

Nakon toga objavljeni su rezultati dvaju ispitivanja III faze identičnog dizajna u kojima je uspoređivana standardna terapija (ondansetron 32 mg plus deksametazon 20 mg prvog dana, zatim deksametazon 8 mg 2 puta dnevno 2-4 dana, zajedno s ondansetronom u dozi od 32 mg) s terapijom deksametazonom 12 mg plus aprepitantom 125 mg prvog dana, zatim deksametazonom u dozi od 8 mg dnevno tijekom 2 do 4 dana, a aprepitantom u dozi od 80 mg, 2. i 3. dan. Treća studija koristila je isti dizajn, ali liječenje ondansetronom nastavljeno je u kontrolnoj grani 2–4 dana oralnom dozom od 8 mg dva puta dnevno. Doza deksametazona smanjena je u granama aprepitanta, jer je farmakokinetička studija otkrila da aprepitant povećava koncentraciju deksametazona u plazmi, što je rezultiralo približno dvostrukim porastom AUC (AUC). Iako su razlike u izloženosti deksametazonu teoretski mogle zbuniti interpretaciju učinkovitosti aprepitanta, doza oralnog deksametazona smanjena je za 40-50% u granama aprepitanta.

Primarna krajnja točka studija bila je potpuni odgovor na liječenje (nedostatak povraćanja, nisu se primjenjivali spasonosni antiemeteričari) tijekom 5 dana razdoblja ispitivanja. U sve tri studije, stopa potpunog odgovora na liječenje bila je značajno veća kada su koristili aprepitant (73% u odnosu na 52%, P a

VisokVisokjaI
aprepitantaOralno: 125 mgVisokVisokjaI
Pharasopreventiv: 115 mgVisokumjerenIII

20 mg ako aprepitant nije dostupan. Ako deksametazon nije dostupan, postoji ograničen dokaz koji upućuje na to da se ovaj lijek može zamijeniti prednizolonom ili metilprednizolonom, ali u dozi 7, odnosno 5 puta više.

Tablica 4. Antiemetički lijekovi za prevenciju akutnog povraćanja izazvanog blago emetogenom kemoterapijom kod odraslih

antimimcticiPrije kemoterapije propisana je jedna dnevna dozaMasccESMO
Razina konsenzusaRazina povjerenjaRazina dokazaKlasa preporuka
Antagonisti receptora 5-HT3
ondansetronOralno: 16 mg (8 mg 2 puta dnevno)
iv: 8 mg ili 0,15 mg / kg
Visok
Visok
Visok
umjeren
ja
III
I
NA
granisetronOralno: 2 mg
iv: 1 mg ili 0,01 mg / kg
Visok
Visok
Visok
Visok
ja
ja
I
I
tropisetronaOralno: 5 mg
iv: 5 mg
Visok
Visok
nizak
umjeren
III
III
NA
NA
dolasetronaOralno: 100 mg
iv: 100 mg ili 1,8 mg / kg
Visok
Visok
umjeren
umjeren
II
II
I
I
palonosetronI / O: 0,25 mg
Oralno: 0,5 mg
Visok
Visok
Visok
umjeren
ja
II
I
I
deksametazonOralno ili iv: 8 mg aVisokumjerenIII
aprepitantaOralno: 125 mgVisokumjerenIII
PharasopreventI / O: 115 mgVisokumjerenIII

i ako deksametazon nije dostupan, postoji ograničen dokaz koji sugerira da se ovaj lijek može zamijeniti prednizonom ili metilprednizolonom, ali u dozi od 7 i 5 puta više.

Što se tiče doze deksametazona, preporučuje se primjena pojedinačne doze od 20 mg prije kemoterapije, a ova se preporuka temelji na opažanju da 20 mg doza ima najveću učinkovitost i da nisu postojale razlike u učestalosti nuspojava između različitih ispitivanih doza. Kao što je ranije napomenuto, kada se deksametazon koristi zajedno s aprepitantom, doza deksametazona mora se smanjiti na 12 mg.

Što se tiče upotrebe aprepitanta u prevenciji akutnog povraćanja izazvanog kemoterapijom cisplatinom, randomiziranim ispitivanjem su procijenjene oralne doze od 40 do 375 mg, koje su propisane prije kemoterapije. Zaključeno je da pojedinačna oralna doza od 125 mg ima najbolji omjer koristi i rizika. Upravo je ova doza od 125 mg korištena u randomiziranom komparativnom ispitivanju aprepitanta faze III.

Nedavno je za kliničku upotrebu odobren fosaprepitant, u vodi topljiv prolijek za aprepitant. Nakon intravenske primjene, ovaj lijek se u roku od 30 minuta pretvara u aprepitant. Doza od 115 mg fosaprepitanta bila je bioekvivalentna kada je procijenjena dozom AUC (AUC) od 125 mg aprepitanta, a fosaprepitant se može koristiti kao parenteralna alternativa aprepitantu prvi dan 3-dnevnog oralnog režima davanja aprepitanta. U vrijeme održavanja konsenzusne konferencije (lipanj 2009.), nijedno kliničko ispitivanje nije uspoređivalo učinkovitost intravenskog suzbijanja fosusa sa oralnim aprepitantom. Ažurirane ESMO / MASCC preporuke za prevenciju mučnine i povraćanja izazvane kemoterapijom prikazane su u tablici 5..

Tablica 5. Povraćanje izazvano kemoterapijom: razine emetičkog rizika i nove preporuke MASCC-a i ESMO-a

Razina rizikakemoterapijaAntiemetičke preporukeRazina znanstvene povjerenja / razina konsenzusa (MASCC)Razina dokaza / klasa preporuka (ESMO)
Visoko (> 90%)Cisplatin ili druga visoko emetogena kemoterapija (vidjeti tablice 1 i 2)1. dan: antagonist receptora 5-HT3 + DEC + (foz) aprepitant
2. - 3. dan: DEC + aprepitant
4. dan: DEC
Visok / visok
Visoka / umjerena
Visoka / umjerena
I / A
II / A
Umjereno (30–90%)AC
Umjereno emetogena kemoterapija (različita od AC) (vidjeti tablice 1 i 2)
1. dan: antagonist receptora 5-HT3 + DEC + (foz) aprepitant a
2-3 dan: aprepitant
1. dan: palonosetron + DEC
2-3 dan: DEC
Visok / visok
Umjereno / umjereno
Umjereno / umjereno
Umjereno / umjereno
I / A
II / B
II / B
II / B
nizak
(10-30%)
Vidi tablice 1 i 21. dan: antagonist DEC ili 5-HT receptora3 bilo opaminskih receptora
2. - 3. dan: bez rutinske profilakse
Ne postoji sigurnost /
umjeren
II / B
III, IV / D
Minimalni (a (phos)) aprepitant: iv ili oralni oblik antagonista NK receptora1.

Za doze prvog dana, vidjeti tablice 3 i 4. Doza aprepitansa 2. i 3. dana je 80 mg. Optimalno trajanje liječenja i doza odložene faze deksametazona nisu utvrđeni.

Ako nema dostupnih antagonista NK receptora1 za upotrebu u kemoterapiji s AC, prednost treba dati antagonistu 5-HT receptora3 palonosetron.

Prevencija odgode mučnine i povraćanja izazvana visoko emetogenom kemoterapijom

Mučnina i povraćanje, koji se razvijaju više od 24 sata nakon imenovanja kemoterapije, dobili su proizvoljni termin odloženu mučninu i povraćanje. Identificirano je nekoliko prediktivnih čimbenika za razvoj odgođene mučnine i povraćanja. No najvažniji faktor je prisutnost ili odsutnost akutne mučnine i povraćanja. Otprilike dva puta više od broja pacijenata koji su povraćali tijekom prva 24 sata nakon primjene cisplatina, pojavilo se i odgođeno povraćanje u usporedbi s pacijentima koji nisu imali akutno povraćanje. Ostali prognostički čimbenici uključuju zaštitu od mučnine i povraćanja tijekom prethodnih ciklusa kemoterapije, dozu cisplatina, spol i dob.

Svim pacijentima liječenim cisplatinom treba dati antiemetike kako bi se spriječilo odgodilo mučninu i povraćanje..

Učinkovitost aprepitanta u sprječavanju pojave odgođenog povraćanja ocijenjena je u tri dvostruko slijepa ispitivanja o kojima je prethodno raspravljano. Tijekom faze odgođene (2–5 dana), pokazatelji potpunog odgovora na liječenje u granama aprepitanta i standardnog liječenja u tri studije bili su 75%, 68% i 74%, u usporedbi s 56%, 47% i 63%. Ako uzmemo u obzir različite režime liječenja protiv povraćanja koji se koriste za akutnu profilaksu, postavlja se logično pitanje je li bitna komponenta poboljšane učinkovitosti tijekom zakašnjele faze u granama u kojima se koristio aprepitant bila posljedica učinka razlika u indeksima povraćanja tijekom prvog dana. Nakon toga provedena je analiza kombiniranih podataka dobivenih u dva od ovih ispitivanja III faze i on je pokazao da je aprepitant osigurao zaštitu protiv odgođenog povraćanja bez obzira na odgovor na liječenje u akutnoj fazi. Među pacijentima koji su imali akutno povraćanje, udio bolesnika s odgođenim povraćanjem iznosio je 85% i 68%, u kontrolnim i aprepitantnim granama. A među pacijentima koji nisu imali akutno povraćanje, udio bolesnika s odgođenim povraćanjem iznosio je 33% i 17% u kontrolnim i aprepitantnim granama.

Nakon objavljivanja nedavnih studija o kaspopantanu, pojavila su se neka pitanja koja se tiču ​​učinkovitosti antagonista NK receptora.1, imenovan 2. i 3. dan nakon početka kemoterapije cisplatinom. Studije druge i treće faze pokazale su sličnu učinkovitost kasapitanta kada je ovaj lijek propisan samo prvog dana ili naredna tri dana.

Stoga je preporuka stručne skupine da, s obzirom na ovisnost kasne mučnine i povraćanja o ranoj reakciji na imenovanje antiemetika, potrebno je propisati optimalnu prevenciju akutne mučnine i povraćanja. U bolesnika koji primaju terapiju cisplatinom koji koriste kombinaciju aprepitanta, antagonista receptora 5-HT, za sprječavanje akutne mučnine i povraćanja3 i deksametazon, vjerojatno kombinacija deksametazona i aprepitanta spriječit će odgodu mučninu i povraćanje, budući da ova kombinacija ima prednosti u odnosu na sam deksametazon [visok, umjeren] [dokaz II razine; klasa preporuka A].

Do danas, niti jedna studija nije uspoređivala ovaj režim za prevenciju odgođenog povraćanja s prethodnim standardnim režimima liječenja (deksametazon u kombinaciji s metoklopramidom ili antagonistom 5-HT receptora3).

Nakon analize rezultata randomiziranih pokusa, uspoređujući antagonist receptora 5-HT3 plus samo deksametazon s deksametazonom, što se tiče učinkovitosti sprječavanja odgođenog povraćanja uzrokovanog cisplatinom, nekoliko stručnjaka nije vidjelo potrebu za pokretanjem studije kako bi službeno usporedili prethodni standardni deksametazon i antagonist receptora 5-HT3 s kombinacijom deksametazona plus aprepitanta. Ali ostaje pitanje, je li potrebno usporediti metoklopramid plus deksametazon s aprepitantom i deksametazonom. Tek u kliničkoj studiji u kojoj svi pacijenti primaju isti antiemetički režim radi sprečavanja akutnog povraćanja, konačno možemo procijeniti relativnu učinkovitost ova dva režima u prevenciji kasne mučnine i povraćanja..

Nisu objavljene studije koje bi procijenile optimalnu dozu deksametazona za prevenciju odgođene mučnine i povraćanja izazvane cisplatinom. Aprepitant treba primjenjivati ​​u jednoj oralnoj dozi od 80 mg 2. i 3. dana nakon primjene cisplatina.

Prevencija akutne mučnine i povraćanja izazvana umjereno emetogenom kemoterapijom

2004. godine na konferenciji o antiemetičarima (Perugia) usvojena je konsenzusna preporuka za pacijente koji su primali umjereno emetogenu kemoterapiju u vezi s primjenom kombinacije antagonista 5-HT receptora3 plus deksametazon kao standardna prevencija povraćanja. Jedina iznimka bila je kada je antraciklin kombiniran s ciklofosfamidom pa je preporučeno dodavanje aprepitanta na temelju studije koja je uključivala 866 bolesnika s karcinomom dojke. Nova ispitivanja objavljena nakon ove konferencije pružaju dodatne informacije o ulozi antagonista palonosetrona i NK receptora.1 u takvoj kliničkoj situaciji.

U ranijim dvostruko slijepim ispitivanjima, dvije različite doze palonosetrona (0,25 i 0,75 mg iv) uspoređene su s ondansetronom i dolasetronom. U ovim su istraživanjima obje ove doze palonosetrona pokazale neaktivnost za ondansetron, odnosno dolasetron. Doza 0,25 mg palonosetrona pokazala je svoje prednosti u odnosu na ondansetron i dolasetron u procjeni nekoliko sekundarnih parametara, ali antagonista receptora 5-HT3 nisu propisani u skladu s preporukama (deksametazon nije propisan za prevenciju akutnog povraćanja i nije propisano odlaganje povraćanja). U novijoj dvostruko slijepoj studiji, koja je obuhvatila 1114 bolesnika koji su primali cisplatin ili kombinaciju antraciklina plus ciklofosfamida, uspoređene su pojedinačne doze palonosetrona i granisetrona, pri čemu su oba lijeka kombinirana s deksametazonom i dana u danima 1-3. Stopa odgovora na liječenje bila je slična u prva 24 sata, ali palonosetron je imao značajne prednosti za 2–5 dana i 1–5 dana.

U odnosu na antagoniste receptora NK1, nakon konferencije 2004. objavljeni su rezultati nekoliko studija koje su uključivale pacijente koji su primali umjereno emetogenu kemoterapiju. U studiji koja je procjenjivala dodavanje aprepitanta antagonistu 5-HT receptora3 i deksametazon u bolesnika s karcinomom dojke liječenim antraciklin-ciklofosfamidom nisu uspjeli pokazati prednosti antagonista NK receptora1. Međutim, s obzirom na malu veličinu uzorka, ova studija nije imala dovoljnu statističku snagu..

U nedavnom velikom, dvostruko slijepom, randomiziranom, seksualno stratificiranom istraživanju faze III, koje je uključivalo 848 pacijenata koji su primali različite režime umjereno emetogene kemoterapije (antraciklin ciklofosfamid ili drugi) za različite vrste tumora, pokazane su prednosti trostruke pukovnije s aprepitantom u usporedbi s kontrolnim režimom ondansetron plus deksametazon. Primarna krajnja točka djelotvornosti bio je udio bolesnika koji nisu prijavili povraćanje 5 dana nakon početka kemoterapije. Znatno veći postotak bolesnika iz aprepitantne skupine nije prijavio povraćanje u usporedbi s kontrolnom skupinom: 72,6% u usporedbi s 62,1%. Također, u analizi akutne i zakašnjele faze značajno više bolesnika iz aprepitantne skupine nije prijavilo povraćanje u usporedbi s kontrolnom skupinom (92% u usporedbi s 83,7% i 77,9% u usporedbi s 66,8%). Ključna sekundarna krajnja točka bio je ukupni odgovor na liječenje (bez epizoda povraćanja i bez propisivanja antiemetičke terapije) 5 dana nakon započinjanja kemoterapije. Značajno više pacijenata iz aprepitantne skupine prijavilo je potpuni odgovor na liječenje u usporedbi s kontrolnom skupinom (68,7% u usporedbi s 56,3%). Pored toga, značajno više pacijenata iz aprepitantne skupine prijavilo je potpuni odgovor na liječenje u usporedbi s kontrolnom skupinom u akutnoj i odloženoj fazi istovremeno (89,2% u usporedbi s 80,3% i 70,8% u usporedbi s 60, 9%). Nije bilo značajnih razlika u učestalosti nuspojava. Ova studija potvrđuje i poboljšava rezultate dobivene u ispitivanju faze III umjereno emetogene kemoterapije kod pacijenata s karcinomom dojke liječenih kemoterapijom (antraciklin + režim ciklofosfamida).

Nedavno je casapitant ocijenjen u dvostruko slijepom, koristeći različite doze studije faze II, koja je uključivala 719 pacijenata koji su primali umjereno emetogenu kemoterapiju. Dodavanje kasopitanta ondansetronu plus deksametazonu u dozama od 50, 100 i 150 mg, koje su davane oralno u danima 1–3, značajno je smanjilo učestalost povraćanja za 1–5 dana (pokazatelji potpunog odgovora na liječenje u 81%, 79%, 85, respektivno % bolesnika u usporedbi sa 70% kada su koristili samo shemu ondansetron plus deksametazon). U ovom istraživanju, postojala je dodatna grana u kojoj je oralni kapsitant od 150 mg korišten 1. dana i puni odgovor na liječenje je dobiven u 80% bolesnika.

Nakon toga provedeno je ispitivanje faze III, koje je obuhvatilo 1933 bolesnika s karcinomom dojke kojima je propisana kemoterapija s kombinacijom antraciklin-ciklofosfamid. Svi su pacijenti prvi dan primali deksametazon u dozi od 8 mg iv, a oralni ondansetron u dozi od 8 mg dva puta dnevno tijekom 1-3 dana. Bolesnici su randomizirani u kontrolnu granu (placebo), granu s jednom oralnom dozom kapsitanta (150 mg na dan 1), granu s oralnom primjenom kaspopanta tijekom 3 dana (150 mg na dan 1 i 50 mg na drugi dan i 3. dan) ili grana iv / oralne primjene oralnog kapsitanta tijekom 3 dana (90 mg iv 1. dana i 50 mg oralno 2. i 3. dana). Primarna krajnja točka bio je udio pacijenata koji su u prvih 120 sati nakon početka kemoterapije dostigli potpuni odgovor na liječenje. Značajno veći udio bolesnika u grani jedne oralne doze kasapitanta, oralnog kaositanta tijekom 3 dana i iv oralnog kapsitanta tijekom 3 dana dostigao je potpuni odgovor na liječenje (73%, 73%, odnosno 74%, u usporedbi s 59% u kontroli grane). Tijekom prva 24 sata nije bilo razlike u broju pacijenata koji su postigli potpuni odgovor na liječenje. Studija nije pokazala smanjenje udjela bolesnika s mučninom u granama gdje je bio prepisan casapopant..

Da zaključimo, možemo reći da je za prevenciju akutne mučnine i povraćanja izazvane blago emetogenom kemoterapijom (osim kombinacije antraciklin-ciklofosfamid) kombinacija palonosetrona i deksametazona [umjereno, umjereno] [Dokazi II nivoa preporučuju se kao standardna profilaksa] klasa preporuka B]. Žene koje su primale kombinaciju antraciklina i ciklofosfamida imaju posebno visok rizik od mučnine i povraćanja. Za prevenciju akutne mučnine i povraćanja kod takvih bolesnika, preporučuje se režim primjene tri lijeka, uključujući pojedinačne doze antagonista receptora 5-HT3, deksametazon i aprepitant, koji se propisuju prije kemoterapije [visoka, visoka] [I razina dokaza; klasa preporuka A]. Ako aprepitant nije dostupan, ženama koje primaju kombinaciju antraciklina i ciklofosfamida treba dati antiemetičku kombinaciju palonosetron plus deksametazon [umjereno, umjereno] [dokaz II razine; klasa preporuka B].

Nije bilo klinički važnih razlika u toleranciji između različitih antagonista receptora 5-HT.3, koristi se za sprječavanje akutnog povraćanja izazvanog blago emetogenom kemoterapijom. Pored toga, ne postoje razlike u učinkovitosti oralne ili iv primjene antagonista 5-HT receptora3. Optimalne doze i režimi antiemetika prikazani su u tablici 4.

Prevencija zakašnjele mučnine i povraćanja izazvana umjereno emetogenom kemoterapijom

Objavljeni su rezultati nekoliko usporednih studija u kojima su ondansetron, dolasetron ili oralni deksametazon pokazali svoje prednosti u odnosu na placebo ili odsutnost liječenja za sprječavanje kasne mučnine i povraćanja izazvanog blago emetogenom kemoterapijom. Nažalost, sve su te studije imale metodološke nedostatke. Kao rezultat toga, talijanska ispitna skupina za antiemetičku terapiju procijenila je ulogu samo deksametazona ili kombinacije ovog lijeka s ondansetronom u trajanju od 2 do 5 dana kod 618 bolesnika koji nisu imali povraćanja i mučnine u prva 24 sata ili mučnine. Ti su bolesnici randomizirani u placebo, deksametazon ili deksametazon plus ondansetron. Deksametazon pokazao statistički značajne prednosti u odnosu na placebo u odnosu na postotak bolesnika koji nisu odgađali povraćanje ili umjerenu ili jaku mučninu (87% u usporedbi sa 77%), dok kombinacija deksametazona i ondansetrona nije imala značajne prednosti u odnosu na sam deksametazon (92% u usporedbi s 87%), ali izazvao izraženiji zatvor.

U skupini bolesnika koji su 1. dana imali povraćanje ili umjerenu ili jaku mučninu, unatoč optimalnoj akutnoj antiemetičkoj profilaksi, ondansetron plus deksametazon uspoređivan je sa samim deksametazonom u 87 bolesnika. U brojčanom smislu, kombinacija je pokazala prednosti u odnosu na samo deksametazon, ali razlike nisu bile statistički značajne (41% u odnosu na 23%). Mala veličina uzorka mogla bi ograničiti sposobnost otkrivanja klinički značajnih razlika u ovoj podskupini bolesnika.

Stoga stručna skupina preporučuje pacijentima koji primaju umjereno emetogeničnu kemoterapiju, za koje je poznato da su povezane sa značajnom učestalošću odgode mučnine i povraćanja, da daju antiemetičku profilaksu za odgođeno povraćanje [visoka, visoka] [I razina dokaza; klasa preporuka A].

U bolesnika koji primaju kemoterapiju s umjerenim emetogenim rizikom, koji ne uključuje antraciklin plus ciklofosfamid, ako im se preporučuje palonosetron, poželjna je profilaksa odgođene mučnine i povraćanja dugi dan oralni deksametazon [umjereno, umjereno] [dokazi II razine; klasa preporuka B].

Nakon objave studije Warr, stručnjaci vjeruju da aprepitant ima prednosti u odnosu na antagonist receptora 5-HT3 u vezi s prevencijom odloženog povraćanja izazvanog blago emetogenom kemoterapijom kod pacijenata s karcinomom dojke koji primaju kombinaciju antraciklina i ciklofosfamida, kao i antiemetičke kombinacije aprepitanta, antagonista receptora 5-HT3 i deksametazon za prevenciju akutne mučnine i povraćanja. Stoga je skupina stručnjaka ažurirala preporuku, navodeći da takvi bolesnici trebaju koristiti aprepitant [umjereno, umjereno] za prevenciju odgođene mučnine i povraćanja [dokazi II razine; klasa preporuka A] (tablica 5). Mora se naglasiti da trenutno nije poznato je li deksametazon jednako učinkovit kao aprepitant ili će kombinacija aprepitanta i deksametazona imati koristi.

Optimalno trajanje liječenja i doza deksametazona nisu utvrđeni. Aprepitant se koristi u oralnoj dozi od 80 mg drugog i trećeg dana (tablica 4).

Prevencija mučnine i povraćanja izazvana višednevnom kemoterapijom cisplatinom

Provedeno je samo nekoliko malih studija korištenjem ove vrste kemoterapije. Dokazana je intravenska kombinacija antagonista receptora 5-HT3 plus deksametazon potiče potpunu zaštitu protiv povraćanja kod otprilike 55–83% pacijenata tijekom 3–5 dana primjene cisplatina, a ova kombinacija je pokazala prednosti u odnosu na iv metoklopramid visoke doze plus deksametazon, alizaprid plus deksametazon i samo antagonist receptora 5-HT3.

Ako koristite kombinaciju antagonista receptora 5-HT3 plus deksametazon, pacijenti koji primaju cisplatin za rak testisa 5 dana zaredom neće imati ili samo malu mučninu i povraćanje tijekom prva 3 dana kemoterapije. Najizraženija mučnina uočava se 4. i 5. dan, kao i 6., 7. i 8. dan. Nije poznato je li to prikaz odgodene mučnine od prvog i drugog dana. Za višednevne tečajeve cisplatina trebale bi se koristiti strategije za sprječavanje odgode mučnine i povraćanja, slično onima koje se koriste s cisplatinom u obliku jednodnevne velike doze..

U bolesnika koji primaju višednevni tečaj cisplatina, treba koristiti antagonist 5-HT receptora.3 plus deksametazon za prevenciju akutne mučnine i povraćanja i deksametazon za prevenciju zakašnjele mučnine i povraćanja [Visoka, visoka] [II nivo dokaza; klasa preporuka A].

Optimalna doza antagonista receptora 5-HT3 a deksametazon još nije identificiran. Treba naglasiti da se doza od 20 mg deksametazona, koja se koristi svaki dan kemoterapije, provjerava samo u bolesnika koji primaju kemoterapiju na bazi cisplatina u obliku jednodnevne veće doze (≥50 mg / m 2). Nije poznato hoće li niža doza koja se daje za 1-5 dana (pokušaj da se smanji pojava nuspojava) biti jednako učinkovita kao i doza od 20 mg. Nije bilo nasumičnih ispitivanja koja su uspoređivala upotrebu aprepitanta i antagonista receptora 5-HT3 plus deksametazon s režimom antagonista 5-HT receptora3 plus deksametazon. Stoga je moguća uloga antagonista NK receptora1 u takvoj kliničkoj situaciji ostaje neizvjesna.

Prevencija akutne i odgođene mučnine i povraćanja izazvana kemoterapijom s niskim ili minimalnim emetogenim potencijalom

Za pacijente koji primaju kemoterapiju s niskim ili minimalnim emetogenim potencijalom, vrlo je malo dokaza iz kliničkih ispitivanja koji bi podržali izbor određenog režima antiemetičke terapije ili čak uporabu bilo kojeg antiemetičkog liječenja. Zapravo, teško je identificirati bolesnike iz ovih podskupina koji su u riziku od razvoja mučnine i povraćanja..

Uz to, precizna procjena stupnja mučnine i / ili povraćanja izazvana ovim lijekovima nije dobro dokumentirana i ne postoje prospektivne studije koje bi jasno utvrdile učestalost i ozbiljnost mučnine i povraćanja izazvanih svaki lijekom..

Međutim, stručna skupina preporučuje da pacijenti koji u prošlosti nisu imali mučninu i povraćanje i koji primaju kemoterapiju s malim emetogenim potencijalom kao isprekidani režim, trebaju proći profilaktički tretman jednim antiemetičkim lijekom, poput deksametazona, antagonista receptora 5-HT3 ili antagonist receptora dopamina.

Pacijentima kojima je propisana minimalna emetogena kemoterapija i nemaju povijest mučnine ili povraćanja ne bi trebalo rutinski propisati antiemetičku terapiju prije ciklusa kemoterapije..

Zaključno, stručna skupina ne preporučuje propisivanje profilaktičkog liječenja radi sprječavanja odgođenog povraćanja izazvanog kemoterapijom s malim ili minimalnim emetogenim potencijalom. U ta posljednja dva stanja, ako se pojave mučnina i povraćanje u sljedećim ciklusima, može se primijeniti monoterapija jednim od antiemetika..

Vatrostalna mučnina i povraćanje i spasilačka antiemetička terapija

Antiemetika je najučinkovitija kada se koristi profilaktički, budući da je progresivno povećavanje povraćanja mnogo teže zaustaviti i u ovom slučaju se u budućim ciklusima kemoterapije pojavljuje dodatna komponenta očekivane mučnine i povraćanja. Zbog toga je poželjno koristiti najučinkovitije antiemetike kao prvu liniju terapije, a ne držati učinkovitije antiemetičke lijekove za njihovu daljnju upotrebu u slučaju mučnine i povraćanja.

Ne postoje jasne definicije pojmova „spasilačka antiemetička terapija“ i „vatrostalno povraćanje“. Spasilački antiemetički tretman obično znači situaciju u kojoj se pacijentu propisuju antiemetičari u slučaju naglog povraćanja. Ne postoje randomizirana dvostruko slijepa ispitivanja koja bi proučavala antiemetike u takvoj kliničkoj situaciji..

Nekoliko kliničkih studija ispitalo je bolesnike s vatrostalnim povraćanjem, što je definirano kao prisutnost povraćanja tijekom prethodnih ciklusa kemoterapije, ali odsutnost povraćanja prije sljedećeg ciklusa kemoterapije. U ovoj se situaciji koriste različiti pristupi, uključujući prelazak na drugog antagonista receptora 5-HT3 ili dodavanje lijeka iz druge skupine, na primjer antagonista dopamina ili benzodiazepina.

U dva randomizirana ispitivanja metopimazin je poboljšao učinkovitost ondansetrona, kao i kombinaciju ondansetrona i metilprednizolona. Uz to, mogu se uzeti u obzir i dodatne farmakološke intervencije, na primjer uporaba kanabinoida i olanzapina, koji djeluju na različite dopaminergičke, serotonergičke, muskarinske i histaminske receptore, kao i na akupunkturu. U novije je vrijeme antiemetička aktivnost antagonista receptora NK dokumentirana.1 u bolesnika kojima potpuna zaštita od povraćanja nije postignuta kada ih se liječi samo deksametazonom i antagonistom serotoninskih receptora.

Prevencija očekivane mučnine i povraćanja

Većina stručnjaka vjeruje da su očekivana mučnina i povraćanje reakcija pacijenta na kemoterapiju i da se razvijaju kod otprilike 20% pacijenata do četvrtog ciklusa kemoterapije. Novija istraživanja pokazala su da je učestalost očekivane mučnine i povraćanja znatno niža nego u starijih studija koja su koristila manje zadovoljavajući profilaktički antiemetik (a

Razina rizikaZračeno područjeAntiemetičke preporukeRazina znanstvene povjerenja / razina konsenzusa (MASCC)Razina dokaza / klasa preporuka (ESMO)
Visoko (> 90%)Zračenje cijelog tijela, ozračenje svih limfnih čvorovaProfilaksa antagonista 5-HT receptora3 + prosincaVisoko / visoko (dodati DEC: umjereno / visoko)II / B (za dodavanje DEC: III / C)
Umjereno (60–90%)Gornji dio trbuha, ozračenje polovice tijela, ozračivanje gornje polovice tijelaProfilaksa antagonista 5-HT receptora3 + DEC (po izboru liječnika)Visoko / visoko (dodati DEC: umjereno / visoko)II / A (dodati DEC: II / B)
Niska (30-60%)Lobanja, kraniospinalna zona, glava i vrat, donji dio prsnog koša, zdjelicaProfilaksa ili tretman spašavanja antagonista receptora 5-HT receptora3 + prosincaUmjereno / visoko (za terapiju spašavanja: nisko / visoko)III / B (za spasilačku terapiju: IV / C)
Minimalno (a S istodobnom radiokemijskom terapijom provodi se antiemetička profilaksa u skladu s preporukama za kemoterapiju (za odgovarajuću kategoriju rizika), osim u slučajevima kada je rizik od povraćanja veći s radijacijskom terapijom nego s kemoterapijom.

Primjena antiemetika u djece koja su primala antitumorsku kemoterapiju

U djece je provedeno samo nekoliko istraživanja koja se odnose na prevenciju povraćanja izazvanih kemoterapijom, a neprimjereno je pretpostaviti da se svi rezultati dobiveni kod odraslih mogu izravno primijeniti na djecu, budući da se u potonjem metabolizam i nuspojave lijekova mogu razlikovati.

Općenito, metoklopramid, fenotiazini i kanabinoidi pokazali su tek umjerenu učinkovitost i izražene nuspojave, od kojih su najviše bile izražene sedacija i ekstrapiramidne reakcije. Ondansetron i granisetron pokazali su svoje prednosti u odnosu na klorpromazin, dimenhidrat i kombinaciju metoklopramida plus deksametazona, a bili su manje toksični. Kao i u populaciji odraslih bolesnika, za kombinaciju antagonista 5-HT receptora3 Pokazalo se da je deksametazon djelotvorniji od korištenja antagonista 5-HT receptora.3. Stoga bi svi pedijatrijski bolesnici koji su primali kemoterapiju s visokim ili umjerenim emetogenim potencijalom trebali dati profilaktičku antiemetičku terapiju s antagonistom 5-HT receptora.3 u kombinaciji s deksametazonom [umjeren, visok] [III nivo dokaza; klasa preporuka B].

Optimalna doza i propisivanje antagonista receptora 5-HT3 ocjenjivano u nekoliko studija. Nažalost, ove su studije bile male i stoga je teško identificirati optimalne oralne i intravenske doze antagonista receptora 5-HT3 u djece. U kliničkoj praksi propisane doze za ondansetron su 5 mg / m 2 ili 0,15 mg / kg, a za granisetron 0,01 mg / kg ili 10 µg / kg jednom dnevno.

Samo su dvije male studije usporedile različite antagoniste receptora 5-HT.3 u pedijatrijske populacije, a ne postoje studije koje bi posebno procijenile antiemetičke lijekove s obzirom na njihovu učinkovitost u prevenciji odgode ili očekivane povraćanja izazvane kemoterapijom.

nalazi

Konsenzusna konferencija ESMO-MASCC za 2009. godinu, koja se usredotočila na uporabu antiemetika, ažurirala je klasifikaciju lijekova protiv raka s obzirom na njihov emetogeni potencijal, kao i preporuke za sprječavanje mučnine i povraćanja izazvanih različitim kemoterapijskim i radioterapijskim režimima (tablice 5 i 6).

Održano je nekoliko živahnih rasprava među stručnjacima, a nisu sve preporuke usvojene jednoglasno. Nekoliko stručnjaka tvrdi da bi palonosetron trebao biti lijek izbora među antagonistima 5-HT receptora.3 u prevenciji akutne i odgođene mučnine i povraćanja izazvane cisplatinom. Međutim, većina je stručnjaka zaključila da dvije dostupne studije nisu dovoljne za potporu takvoj preporuci. Druga rasprava odnosila se na bolesnike koji su primali kemoterapiju s umjerenim emetogenim potencijalom. Trećina stručnjaka nije uvjerena da dostupne studije mogu poduprijeti preporuku o uporabi palonosetrona kao lijeka izbora među antagonistima 5-HT receptora3 s umjereno emetogenom kemoterapijom. Međutim, većina se stručnjaka složila s preporukom da bi palonosetron trebao biti lijek izbora za umjereno emetogenu kemoterapiju, koja ne koristi kombinaciju antraciklin-ciklofosfamid. Stručna skupina preporučuje uporabu antraciklin-ciklofosfamida, kombinacije antiemetika koji se sastoji od aprepitanta, antagonista 5-HT receptora, za prevenciju mučnine i povraćanja3 i deksametazon (tablica 5). Budući da nijedno randomizirano ispitivanje nije proučavalo palonosetron u kombinaciji s antagonistom NK receptora1, ne treba dati prednost bilo kojem specifičnom antagonistu 5-HT receptora3 u kombinaciji sa antagonistom NK receptora1 s kemoterapijom antraciklinima-ciklofosfamidom. Većina stručnjaka zaključila je da palonosetronu treba dati prednost kemoterapiji antraciklin-ciklofosfamidom, ako nema antagonista NK receptora1.

Kontrola povraćanja značajno se poboljšala tijekom posljednjih godina. Stoga bi se u budućnosti pažnja trebala preusmjeriti na kontrolu mučnine. U stvari, iako se povraćanje i mučnina pojavljuju i reagiraju na liječenje paralelno, nisu isti fenomen. Iako se povraćanje može objektivno mjeriti s obzirom na broj epizoda povraćanja, mučnina je subjektivna pojava koja zahtijeva druge mjerne instrumente i druge definicije. Također je prepoznato da se standardna primarna krajnja točka emetogenih studija, naime potpuni odgovor na liječenje (definiran kao „odsutnost povraćanja i potreba za spasilačkim lijekovima“), ne odnosi posebno na mučninu ili zaštitu od mučnine. Podaci dobiveni preliminarnim kliničkim studijama nekoliko lijekova sugeriraju da neki lijekovi mogu biti učinkovitiji protiv akutnog povraćanja, drugi protiv odgođenog povraćanja, ali postoje lijekovi koji su učinkovitiji protiv mučnine nego protiv povraćanja i obrnuto. Identifikacija i karakterizacija lijekova protiv mučnine i racionalno uključivanje tih lijekova u antiemetičke režime mogu biti glavni cilj u narednim godinama..

Osim mučnine, dodatni problemi antiemetičke terapije ostaju neriješeni, poput profilaksa kasne mučnine i povraćanja uzrokovane cisplatinom, mučnine i povraćanja izazvanih visokom dozom kemoterapije, mučnine i povraćanja izazvanih kombiniranom kemoterapijom i primjene antiemetika u djece. Stoga su potrebne dodatne studije ovih kliničkih problema, kao i razvoj novih antiemetika koji će poboljšati kvalitetu života pacijenata koji su primali kemoterapiju i / ili radioterapiju.

Kemoterapijska antiemetika

Mehanizam razvijanja povraćanja nakon uzimanja kemoterapijskih lijekova je slabo razumljiv. Očito su da su podražaji važni i od perifernog (gastrointestinalnog trakta) i od središnjeg živčanog sustava. Shematski su prikazani na slici. Konkretno, metoklopramid blokira 5-HT3 receptore i 5-HT3 antagoniste široko korištena klasa antiemetičkih lijekova.

2-8 sati nakon intravenske primjene alkilirajućih sredstava doksorubicina i cisplatina u bolesnika javlja se osjećaj mučnine i razvija se povraćanje. Simptomi traju 8-36 sati. Prilikom propisivanja drugih lijekova ne primjećuju se tako snažne manifestacije toksičnosti..

Nakon jednog ili dva ciklusa kemoterapije, neki pacijenti razviju prijevremenu mučninu i povraćanje na vid medicinske sestre, liječnika, u pripremi za postupak uvođenja ili čak na putu do bolnice. Takvim se pacijentima prije primjene lijekova treba propisati profilaktička antiemetika..

Za prevenciju ili zaustavljanje napada povraćanja koriste se razni lijekovi. Nijedan od ovih lijekova nije podjednako pogodan za sve pacijente, a većina njih uzrokuje samo djelomični učinak. Potrebno je provesti preventivno liječenje antiemetičarima, a za svakog pacijenta treba razviti metodu ispitivanja i pogreške.

Pojednostavljeni dijagram procesa koji uzrokuju povraćanje tijekom uzimanja kemoterapijskih lijekova.
Mjesta primjene antiemetičkih sredstava nisu naznačena, jer nisu precizno instalirana.
Pretpostavlja se da 5-HT3 receptori igraju ulogu u središnjim i perifernim mehanizmima pojave gag refleksa..
Lijekovi za kemoterapiju mogu prouzročiti oštećenje stanica crijevne sluznice. U tom se slučaju 5-HT oslobađa iz stanica enterokromafina.

Antagonisti 5-HT3 receptora serotonina. Spojevi ove klase su glavno sredstvo za kontrolu gag refleksa. Istodobno, ublažavanje povraćanja uzrokovano unosom cisplatina javlja se kod 60% bolesnika, tj. Gotovo u istoj mjeri kao kad je propisana kombinacija metoklopramida, maklolona i deksametazona. Selektivni antagonisti receptora 5-HT3 uključuju ondansetron, tropisetron i granisteron. Nije poznato djeluju li ti lijekovi na razini središnjeg ili perifernog živčanog sustava..

Ondansteron se dobro apsorbira oralnom primjenom. Lijekovi se dobro podnose i sigurni. Poluživot ondansterona iz krvne plazme je oko 3 sata. Među nuspojavama lijeka su glavobolja, hiperemija i zatvor. S oštećenom funkcijom jetre, izlučivanje lijeka usporava. Ondansetron se obično propisuje spora intravenska infuzija u dozi od 8 mg, zatim se daju dvije ponovljene doze u razmaku od 4 sata, a 8 mg dva puta dnevno tijekom 3 dana kako bi se spriječili kasni napadi povraćanja.

Piperazinphenothiazines. Ovi lijekovi uključuju proklorperazin i perfenazin. Učinkoviti su kod nekih bolesnika, ali ih treba koristiti u dozama koje su blizu maksimalne, a koje je karakterizirano razvojem ekstrapiramidnih reakcija, osobito nakon intravenske primjene.

Alifatični fenotiazini. Najčešći lijekovi uključuju klorpromazin i promazin. Imaju sedativniji nego antiemetički učinak, a imaju tendenciju snižavanja krvnog tlaka.

Metoklopramid. Najvjerojatnije, lijek utječe na okidačko područje, vjerojatno blokirajući dopaminske receptore. Metoklopramid ubrzava pražnjenje želuca. Lijek se može propisati intramuskularno ili intravenski, nakon primjene mogu se pojaviti ekstrapiramidne nuspojave, osjećaji anksioznosti i proljeva. U malim dozama (10 mg oralno ili intravenski), lijek ima malu učinkovitost. Velike doze metoklopramida često se koriste za sprečavanje povraćanja..

Lijek će vjerojatno biti učinkovitiji u velikim dozama, a neka su ispitivanja pokazala da je po učinkovitosti djelotvorniji od fenotiazina. Metoklopramid može djelovati kao antagonist 5-HT3 receptora. Velike doze ne uzrokuju značajne ekstrapiramidne nuspojave. U randomiziranim ispitivanjima, metoklopramid u velikim dozama je bolji od fenotiazina..

Benzodiazepini. Iako ti spojevi nemaju antiemetička svojstva, njihova primjena pacijentima olakšava toleriranje napada povraćanja. Lijekovi uzrokuju da pacijenti razviju stanje pospanosti, u kojem zaboravljaju na osjećaj mučnine. U tu svrhu se koristi intravenska primjena lorazepama.

Derivati ​​butrofenona. Ta sredstva su blokatori receptora dopamina koji djeluju na središnji živčani sustav. Najčešće se koristi halopiridol koji je do određene mjere učinkovit u sprečavanju povraćanja uzrokovanih cisplatinom..

Aprepitanta. Antagonisti receptora P-neurokinina (1NK1) u središnjem živčanom sustavu imaju izražena antiemetička svojstva. Aprepitant je prvi iz ove skupine spojeva koji su uvedeni u kliničku praksu. Dobro se apsorbira iz crijeva, a njegova maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi postiže se 4 sata nakon primjene. Lijek se uništava u jetri, međutim, s umjerenim kršenjem funkcije organa, njegova se doza ne može odabrati.

U randomiziranim ispitivanjima pokazano je da se imenovanjem aprepitanta, zajedno s deksametazonom i ondansetronom, može kontrolirati stanje mučnine i refleks povraćanja. Važno svojstvo lijeka je njegova sposobnost stvaranja dugog antiemetičkog učinka u pacijenata, koja traje 4 dana. To vam omogućuje učinkovito kontroliranje napada rane i kasne mučnine i povraćanja. Obično se prvog dana propisuje dnevna doza od 125 mg, zatim dva dana 80 mg, koja se uzima sat vremena nakon primjene kemoterapijskih lijekova.

Lijek djeluje u interakciji s drugim lijekovima koji detoksificiraju citokrom oksidazni sustav jetre. Uključuju antikonvulzive, mnoge antibiotike i antifungalne lijekove. Aprepitant ubrzava metabolizam varfarina.